Потери и утраты -нерадостные, нежеланные, но неизбежные спутники нашей жизни. Вряд ли кто-то из психологов сможет в своей практике избежать этой темы.  Алгоритма проживания потери вместе с клиентом нет. Как считает  Джозеф Зинкер,  важно не иметь заранее наработанной модели работы с горем, а просто помогать конкретному человеку найти свой собственный путь, который будет соответствовать потребностям.

Горевание – это реакция приспособительная, адаптационная. Это физиологический процесс, который трансформирует отсутствие в присутствие. Страдание приносит не само горе, а именно прерванный процесс горевания. Фраза «Я устал» часто означает соприкосновение с разными эмоциями, которые истощают организм.

В этой статье я собрала некоторые ориентиры для работы психотерапевта с потерей, так как результаты исследования проживания горя говорят о некоторых универсальных процессах горевания.

Темы в психологической работе с утратой:

• потеря близкого человека (смерть, развод, расставание, разрыв отношений);
• потеря образа себя (внезапная инвалидность, болезнь, потеря статуса);
• потеря чувства безопасности (внезапные и вынужденные перемены, переезды, разводы, измены, попадание в зону военных действий, стихийные бедствия);
• потеря будущего (утрата близкого человека, терминальные диагнозы).

Горе и травма

Горе это сложный, но адаптационный процесс.  Это большой стресс, требующий ресурсов, времени и душевных сил. В этом различие между травмой и процессом горевания. О травме мы говорим тогда, когда события жизни превосходят возможности человека усвоить их.  В горе наши психические сил рассчитаны на то, чтобы его пережить.

Болезненные переживания – это сигнал того, что мы не можем ассимилировать происходящее. Переживания одни, а жизнь – другая, и это рассогласование причиняет боль.

Базисные иллюзии человека

Большинство из нас одновременно живет в трех базисных иллюзиях (Н.Сарджевеладзе):

• иллюзии бессмертия (мы живем, не готовясь умереть)
• иллюзии справедливого мира (каждый получает то, что заслуживает)
• иллюзии совершенного себя или собственной непогрешимости (мы позитивно себя оцениваем, считаем, что уникальны и достойны любви).

Восстановление этих защищающих оболочек может быть целью психологической работы. (См. упражнение Восполнение потребностей.)

Стадии проживания горя (Элизабет Кюблер-Росс)

Это самая известная классификация проживания стадий

1.Отрицание

— длится до 2 недель с момента потери, когда в случившееся трудно поверить, и событие осознается «без чувств».

Человек как будто бы говорит миру: «не верю, что ты изменился, у меня нет сил встретиться с этим фактом». В это время у человека недостаточно ресурсов для того, чтобы пережить расставание и организовать на психическом уровне жизнь заново. Ему страшно рискнуть признать, что его система связей и организации жизни разрушена, и что надо рискнуть и принять новую реальность. (Е.Петрова)

Заканчивается эта стадия кризисом непреодолимости или фактом признания потери.

2.Гнев

— эта стадия, перемежаясь со стадией торга, длится 1,5-2 месяца. Гнев  это реакция на фрустрацию, недоступность контакта с тем, кто дорого. Это выражение боли, обиды и бессилия.  «Почему он не следил за своим здоровьем?», «Почему жизнь так несправедлива?»

Возможно также переживание обиды — нестерпимого чувства разрушения своего мира и мира внешнего, переживание катастрофы и одновременно протеста против этого разрушения. Этот этап указывает на то, что человек нашел ресурсы и заметил реальность, и его душа начинает метаться между прошлым и будущим в поисках опоры. Обида как переживание символизирует то, что человек начал выходить из слияния, и тревога возросла. Это реакция на разрыв слияния.

Агрессия — это направленная вовне энергия, бессильный гнев на то (на тех) кто «виноват». Эта агрессия диагностически означает, что из «замирания» при переживании катастрофы человек вышел и выражает чувства в адрес вешних по отношению к нему структур мира, однако понимая, что это только проекции. Даже если это агрессия на себя («ах, я дурак!»), мы заметим новые формы в активности тела, мышцы мобилизованы для драки, гнев рвется наружу. Выход из слияния уже произошел. Психическая функция гнева – последняя попытка силой гнева вернуть утраченные компоненты мира. Завершение этапа состоит в том, что силы гнева исчерпаны и истощены. Человек остается на некоторый интервал времени в одиночестве. (Е.Петрова)

3.Торг

— человек пытается «договориться» с судьбой, по принципу «ты мне -я тебе».  «Если бы я сделал то-то и то-то, то он бы не умер», «Если бы я был лучше, то он бы не ушел», «Если бы я мог вернуть время назад, то я бы все исправил».

 4.Печаль (депрессия)

— это состояние глубокой печали, отчаяния и безнадежности.  «Мне все равно, что будет дальше», «Я никогда не смогу быть счастливым», «Я никому не нужен», «Я хочу умереть». Иногда в этот период печаль перемежается с гневом и торгом.

Этот «период плохих и хороших дней»  наступает через полгода после потери и  длится до полугода.

Человек проходит через контакт с пустотой, признавая свою беспомощность, бессилие что-то изменить. Печаль и светлая пустота — это эмоциональное выражение окончательного расставания со старой картиной мира.

5. Принятие

и переосмысление приходит примерно через год после потери.

Здесь происходит выход к людям, построение новой картины мира и плана на будущее. На руинах старого мира строится новый. Все хорошее, что было связано с ушедшим объектом, остается как память, как опыт пережитого и воспоминание, которые могут стать ресурсом для новой жизни.

Есть и другая теория о переживании горя, в контексте гештальт психологии.

Потеря с точки зрения гештальта-терапии

Ситуация потери характеризуется тем, что объект среды, в которой функционирует организм испытывающего горе, исчезает. В связи с этим возникает сильная фрустрация, так как целый ряд потребностей, удовлетворение которых связывалось с ушедшим, не находит своего выхода.

Эмоционально не завершенные ситуации состоят из чувств, эмоций и переживаний, которые не были выражены и разрешены. С одной стороны, это те чувства, что не были разрешены до момента исчезновения объекта потребности, так как гештальт-метод полагает, что организм остается с незавершенными ситуациями, если он не может выразить страх, боль, гнев, разочарование, любовь, возмущение, печаль, обиду и т. д., которые возникли в прошлом и в отношениях со значимыми людьми.

С другой стороны, это те чувства, которые возникли непосредственно как реакция на утрату: боль, печаль, тоска, вина, возмущение, жажда мести, ярость, беспомощность, обида, страх, ужас, безнадежность, бессилие и т. п. (Е.Мазур)

Четырехфазная структура переживания горя (гештальт подход)

(Нифонт Долгополов, гештальт-терапевт)

1 стадия. Стадия шока

(преконтакт)

На этой стадии исчезает объект, с которым было связано удовлетворение потребностей.  Человеку очень сложно осознавать потерю, фигура потери не выходит из фона. Работает конфлюентный механизм регуляции границ. Часто присутствует тенденция к избеганию (аналог «отрицанию»), которая удерживает от проживания горя.

В состоянии шока человек может вести себя неадекватно, например, заниматься обычными делами и делать вид, что ничего не произошло. (Так, одна из героинь сериала «Отчаянные домохозяйки» методично застилала постель, в то время, как скорая увозила ее мужа с сердечным приступом в больницу).

Что делать терапевту: Быть чувствительным на границе контакта. Наращивать ресурсы клиента, такие как нормализация цикла «сон-бодрствование», еда.  Возможно, увеличить ресурс для дальнейшей работы помогут фармакологические препараты.  Можно использовать рисуночных, медитативных техник и телесной терапии.

2 стадия. Горевание

(контактирование)

Включает эмоции, которые остались невостребованными при исчезновении объекта, а также эмоции, которые вызвал сам факт потери. Нарушаются те самые базисные иллюзии человека (см.выше) — о  бессмертии, справедливом мире, позитивном образе себя.  Значение потери может способствовать встрече человека с его будущей смертью.

Помимо  боли, печали, вины, злости, возможно, приходят такие чувства как тревога, страх не справиться и страх смерти.

Что делать терапевту: Это стадия накопления чувств клиента. Горе не проживается в одиночку. Клиенту может быть необходимо выговориться. Именно  поэтому терапевту важно быть рядом.

«Просто плакать недостаточно. Переживающий утрату нуждается в помощи, чтобы обозначить смысл слез, и по мере продвижения работы горя этот смысл будет меняться» (Simos, 1979).

Часто не-прохождение этапа связано с тем, что человек не решается пережить чувство, не санкционированное в данной культуре. Терапевт создает атмосферу принятия, и «легализации негативных чувств». Тем самым давая возможность «завершить незавершенные действия». (Е.Петрова).

Близкие люди не всегда готовы погружаться в эти чувства :»Ну хватит, сколько можно убиваться», «Ты молодая, найдешь еще мужа»., «Погоревал, и хватит», «Ты плачешь, а он в могиле тонет».

Здесь могут быть сложности у клиентов, склонных к ретрофлексии, которые будут удерживать внутри свои переживания, не вынося их на границу контакта (из проекции, что их «не выдержат», они «загрузят своими проблемами» и из интроекта «грустить долго нельзя»).

Однако, в работе терапевта важно чувствовать возможности клиента выносить сильные траурные эмоции, и не стремиться сразу поощрять эмоциональное отреагирование.

Можно использовать техники для проживания эмоций в символической форме -символдрамы, психодрамы,  техники «зеркало», метафорических карт. Для проживания чувства вины полезны техники «проверка вины реальностью» и метод психодрамы, если в фантазиях клиента есть те, перед кем он чувствует вину.

Как поддерживать клиента: это полноценное присутствие «Я с тобой», наблюдение за происходящим и проявление чувства сострадания при сохранении личных границ.  Не нужно форсировать результат, видя пользу в выражении человеком скорби (Зинкер). При этом иногда горюющий может проявлять гнев к помогающему.

Возможно, нужно обратить внимание на взращивание «взрослого» психологического состояния клиента, особенно, если ушедший был поддержкой в среде, и у клиента мало возможностей самоподдержки.  При этом работа может усложниться из за инфантилизации личности клиента в связи с потерей.

Потеря любимого человека в зрелом возрасте повторяет и воспроизводит неоплаканную детскую травму. Это может быть утрата заботливой бабушки, няни или служанки, отца, находящегося в разводе с матерью, любимой собаки или любого объекта, замещающего родителей. В детстве пациенту запрещалось горевать и плакать о случившемся, и сейчас психодрама помогает ему вывести наружу скрытую боль и слезы, беспрепятственно скорбеть о своем несчастье (LeShan 1977)

3 стадия. Проживание траура

(полный, финальный контакт)

Это стадия  эмоционального отреагирования, встречи с объектом потребности в выражении чувств переживающего горе.

Технически со стороны гештальт-терапевта это может предлагаться как «говори прямо ему» через технику «пустого стула» (либо через написание писем), либо как «говори мне о нем», или «говори мне, что у тебя к нему». Возможно также использовать и диалоги с ушедшим, при этом, как нам представляется, существует возможность брать ресурс из роли ушедшего. (С.Кондратенко).

На 3 фазе происходит кристаллизация преобладающих эмоций к умершему, после чего они выражаются в каких-либо действиях, например, при злости могут выбрасываться вещи этого человека, или оттягивается время установки памятника на могиле, при прощении — появление «очищенного» образа ушедшего и т. д.  Будут полезны какие-то ритуалы. Гештальт-терапия показывает пути «завершения» чувств в работе с горем. Ф. Перлз описал такие феномены, ведущие к завершению, как «прощание», «прощение», «благодарность» (С.Кондратенко).

В момент проживания печали и депрессии человек может встретиться с тем, что близкие люди не дадут ему пространства для переживания горя и для того, чтобы быть в печали. Им будет казаться, что субъект слишком уходит из контакта. Слишком отделяется. Что лучше было бы, чтобы человек, который пережил утрату, «был на людях». Но «работа горя» требует своего времени и своего физического пространства. (Е.Петрова).

Стадия печали похожа на тоску от полного осознания того, что прошлого не вернешь и жизнь придется перестраивать. Особо тяжело переносятся праздники, семейные торжества, которые напоминают об изменениях.

Важны также обсуждения перспектив будущего, так как человек, находящийся в кризисной ситуации, не в состоянии продуцировать поля будущего. Есть смысл сменить парадигму «здесь и сейчас» на «здесь и вперед».

Но расставание с человеком не значит, что клиент должен о нем забыть». Для того, чтобы поддержать эту тему, можно задать клиенту и следующие вопросы: «Что ты хочешь взять с собой от этого человека и что ты хочешь оставить в прошлом, похоронить?», «Какую часть отношений ты хочешь унести с собой и что хочешь оставить?», «Какие у тебя любимые воспоминания об этом человеке?». (Е.Петрова).

Очень важно соблюдение терапевтом баланса вовлеченностью терапевта в проживание горя клиентом и собственной психологической безопасностью. Терапия горя требует от терапевтом наличия ресурсов для проведения такого рода работы.

4 стадия

(постконтакт)

Происходит закрытие границы «организм-среда», начинается работа по ассимиляции прожитого опыта, принятию необходимости его присутствия в организме.

Аффект горя. Важность и уникальность этого взрыва аффекта (горя, или печали – если речь идет о более легкой форме переживания) в том, что в момент проживания этого аффекта разрушаются все старые связи ассоциативных цепочек. В этих связях то ценное, что должно быть взято в будущее, устоит и будет дальше включено в новые конфигурации отношений. То, что ушло в прошлое без возможности возврата, вернется нам в форме памяти как ценность и духовная опора.  (Е.Петрова).

Здесь человека может остановить предрассудок о том, что отказаться от памяти о потерянном объекте, отпустить его – это «предательство». Тем более, что построение планов на новую жизнь так же может быть предметом осуждения со стороны окружающих.

Найти смысл, связанный с фактом утраты, значит рассмотреть не только вопрос «почему это произошло», но и «почему это произошло именно со мной?». Как я изменился после утраты? Некоторые потери бросают вызов восприятию человеком самого себя, подрывая представление о том, что он — достойная личность. Потеря самоуважения часто связана с потерей самоэффективности, и лучшая интервенция здесь — помочь человеку понять, что есть области, где его усилия по осуществлению контроля могут быть успешными. (Ворден В.).

Стадии не проходят строго линейно, это возвратно-поступательный процесс.

Такой последовательный ориентированный на последовательные этапы процесса подход к работе с горем может быть применён к любой потере, будет ли это потеря человека, отношений, питомца, работы, предмета и так далее.

Чем может помочь терапевт? Тем, что помочь человеку пройти все, естественно следующие один за другим, этапы. Потому что в нашей ситуации переживаний скорее проблема в том, что человек
не может «запустить», разрешить себе переживание горя. Его удерживают незавершенные дела. И человек остается в подвисающей, полуреалистической позиции, в мучении и тревоге.
Не давая себе признавать уважительно прошлое как ценность и благодаря этому обращаться к опыту прошлого. И не разрешая себе двинуться вперед по пути жизни к будущему.

Есть мнение (Серж Гингер), что первую помощь терапевта было бы полезно провести до наступления первой ночи после трагического события.  В этом случае можно заново проигрывать травматизирующую сцену по-другому, когда клиент занимает активную позицию, вместо того, чтобы быть заблокированным в торможении действия. Однако, это может быть сложно практически осуществимо.

Почему важно пройти все этапы проживания горя и утраты?

Бывает так, что человек не «попрощался» и не отпустил умершего. Обычно это подвешенное состояние выражается в том, что клиент говорит об умершем, как о живом, в настоящем времени, продолжая с ним внутренние беседы. (Терапевт может использовать технику «Пустого стула«, чтобы помочь отделить образ умершего\ушедшего).

Наличие невыраженных чувств (любовь, злость, обида) препятствуют истинному существованию человека «здесь и сейчас». Незавершенная, остановленная работа горевания может привести к депрессии. Незавершенный процесс забирает часть ресурсов из актуальной жизни и удерживает человека в диссоциированном состоянии.

Таким образом, в работе горя клиенту при содействии терапевта придется решить 4 задачи:

Принципы работы терапевта с утратой и горем:

(М.Травкова)

1.Нормализация. В период острого горя нормальны разные телесные и эмоциональные реакции и когнитивные искажения. Терапевт нормализует клиента, говорят, что эти явления — временны и нормальны.

2.Проговаривание. Терапевт поощряет клиента говорить о случившемся, давать волю хаосу эмоций, валидизировать амбивалентность и помогать выражать чувства.

3.Налаживание окружения. Когда утрата необратима, клиенту нужно научиться жить с этим. Психолог помогает наладить окружение заново, приобрести новые привычки.

4.Поддержка и поиск ресурса. Переживание утраты — значительный стресс. Задача психолога — не забывать о наличии ресурсов у клиента, чтобы удерживать его от радикальных попыток избавиться от боли и воспоминаний (например, сжечь все фото или сразу же продать общую квартиру, запить, закрутить роман и т.д.).

5.Фасилитация. Процесс горевания не возможно сократить, но можно облегчить. Руководствуйтесь принципом: «Если что-то происходит -не делай ничего. Если ничего не происходит — делай что-то»

Сложности в работе терапевта с утратой и горем:

(М.Травкова)

1.Попытки утешить. Каждое горе уникально, и не всегда клиент поверит вашим словам» Я вас так понимаю» «Я понимаю, как вам тяжело». Лучше сказать «Я не представляю, что вы чувствуете, но я хочу помочь».

2.Попытки обесценить. Фразы «Вы молодая, еще родите» сказанная женщине, потерявшей ребенка — опасна.

3.Собственные страхи. Если вы как терапевт обнаруживаете свои непроработанные страхи, то вы не сможете выдержать чувства клиента. Тогда у клиента может возникнуть ощущение, что  случившееся с ним настолько ужасно, что пугает даже специалиста. Стоит пойти в личную терапию.

4.Выгорание. Слушание разговоров об утрате «проминает» у психолога базисную иллюзию о безопасности мира.  Следует следить за своим внутренним балансом и обращаться за поддержкой.

5.Отсутствие безопасности при работе со сложными чувствами. Психологу необходимо владеть базовыми навыками заземления и расслабления.  В момент, когда клиент или сам психолог испытывают серьезную телесную симптоматику (дыши, почувствуй стул под собой, поставь ноги, почувствуй опору).

6.Работа с горем, в котором «порога непреодолимости» не может быть. Сложные случаи, например, пропажа без вести, удержание в плену, когда судьба пострадавшего не известна. В этих случаях не берите на себя поддержку в одиночку, обратитесь за помощью в кризисные службы.

Некоторые техники при работе с утратой и горем

Дополнительные аспекты горевания

Элементы, осложняющие горевание

1. Неожиданность (внезапный диагноз, смерть, катастрофа). При внезапности пережить утрату сложнее, чем когда она ожидаема. Наше восприятие катастрофизируется – вначале всё переживается как катастрофа.

2. Потеря привычных действий. Наша жизнь сильно завязана на привычки и ритуалы; их разрушение усиливает страдание.

3. Ужас перед проживанием горевания («Зачем мне всё это? Почему мне? Почему так сложно?»).

Два пути реагирования при столкновении с горем

1. Снижение активности – анестезия, оцепенение, вялость, избегание.

2. Сверхнормальная реакция – усиление активности, гиперпродуктивность, гипержизнерадостность, множество фантазий и идей.

Обе реакции истощают. В них self функционирует как id. Оптимальная, но недостижимая форма столкновения с гореванием – возможность остановиться и заняться анализом того, что происходит со мной. Однако это невозможно, если вы адаптируетесь к новой жизни.

Фазы горевания (дополнение к стадиям Кюблер-Росс)

• Опережающая фаза (смертельный диагноз)

• Фаза острого горя

• Фаза раннего горя (до 3 месяцев после потери)

• Фаза прерывающегося горя

• Облегчение («и так плохо, и так нехорошо» – амбивалентное состояние)

• Фаза позднего горя (до 4 лет)

• Скрытое горевание

Важное различие: депрессия vs. горе

• Депрессия – это отсутствие присутствия (люди рядом есть, но контакта нет).

• Горе – это присутствие отсутствия. Человек постоянно ощущает пустоту там, где раньше был значимый объект.

В процессе горевания время застывает. В тяжёлых случаях оно останавливается полностью. Человеку сложно сделать следующий шаг – возникает «застывшая чёрная глыба». Сталкиваясь с утратой, мы теряем объект для проекции и переживаем пустоту. Побывать на похоронах помогает что-то отпустить. Эти проекции важно не отбрасывать, а продлевать.

И наконец,  цитата Зигмунда Фрейда, которую важно помнить в завершении работы:

«Острая скорбь после утраты собственного ребенка сотрется, однако мы остаемся безутешны и никогда не сможем подобрать замену. Всё, что станет на опустевшее место, даже если сумеет его заполнить, остаётся чем-то иным. Так и должно быть. Это единственный способ продлить любовь, от которой мы не желаем отречься».

 

Смотрите также: Упражнения для психотерапии по работе с горем и утратой.

Памятка психолога. Как работать с горем и утратой