Глава 14 книги Психодинамическая групповая психотерапия. Трудные группы и трудные пациенты.
Клиницистам часто приходится работать со сложными группами, которые вызывают у них ощущение скуки, разочарования, страха или раздражения. Взаимодействие между психотерапевтом и членами таких групп по тем или иным причинам оказывается недостаточно эффективным и нередко приобретает хаотичный характер. При этом психотерапевту бывает трудно сфокусироваться на каком-либо определенном материале, а обсуждения зачастую носят стереотипный характер. В подобных «сложных» ситуациях внимание клинициста оказывается приковано к конкретным групповым событиям или отдельным пациентам.
Опытные психотерапевты хорошо знакомы с такими ситуациями и чаще всего находят возможность для того, чтобы разобраться в групповых процессах, анализируя эмоциональные реакции членов группы либо прибегая к консультациям. Конечно, сталкиваясь с новым материалом или пытаясь скорректировать свои гипотезы, мы далеко не всегда сразу понимаем поведение членов группы. Более того, отдельные группы и пациенты могут быть настолько сложными, что психотерапевт не способен с ними работать.
Трудные группы
Существуют разные определения «трудной группы». Мы предлагаем использовать следующее: трудная группа это такая группа, при работе с которой психотерапевт испытывает сложности в установлении достаточного эмоционального контакта либо с отдельными ее членами, либо с группой в целом.
Данное определение допускает, что для одних клиницистов группа может оказаться трудной, а для других -нет. Хотя сам клиницист иногда создает сложности в работе с группой, мы исходим из того, что существуют такие клиенты и группы, при работе с которыми у любого клинициста могут возникнуть проблемы.
Проблемы формирования группы
Многие проблемы являются результатом неудачного отбора пациентов либо не достаточно ясного обозначения условий группового соглашения. Оптимально, если при отборе пациентов для динамической группы психотерапевт руководствуется определенными критериями, с тем чтобы ее работа оказалась достаточно эффективной. Однако зачастую пациенты либо скрывают, либо не осознают те или иные проблемы в своих отношениях с окружающими. Эти проблемы проявляются
уже в ходе самой работы.
При отборе пациентов в группу клиницисту трудно предвидеть все те реакции, которые могут проявиться в процессе группового взаимодействия. Нередко лица с серьезными психическими расстройствами хорошо адаптируются к условиям групповой работы, в то время как те, у кого есть всего лишь легкие эмоциональные нарушения, могут создавать серьезные проблемы для формирования и развития группы. Психотерапевтические группы в состоянии интегрировать одного или двух таких пациентов, однако большее количество лиц с серьезными психическими расстройствами может создавать слишком большие препятствия для группового процесса и вести к снижению эффективности работы либо распаду группы (Lesgeg, 1989). Временами хорошо функционирующая группа, в которой есть несколько «трудных» участников, начинает испытывать слишком большие проблемы, если в нее приходит хотя бы еще один склонный к отреагированию пациент (Munger, 1966).
Существуют два типа ситуаций, когда психотерапевт включает в группу пациентов с серьезными проблемами. Во-первых, он может сознательно вводить их в группу в надежде, что это благотворно повлияет на их состояние. Мы считаем, что психотерапевты должны давать сложным пациентам «шанс» работать в группе, понимая, что это может быть связано для них самих, для группы и для этих пациентов с серьезными проблемами.
Во-вторых, клиницист может по ошибке включить в группу таких пациентов, которые не подходят или не готовы для групповой психотерапии. В настоящее время, когда страховые компании не всегда оплачивают пациентам их участие в групповой психотерапии, а менеджеры здравоохранения сокращают число работающих в медицинских учреждениях групповых психотерапевтов, количество пациентов для групповой работы зачастую оказывается недостаточным. Это может приводить к тому, что психотерапевты в недостаточной степени готовят пациентов к групповой психотерапии, желая сэкономить их деньги. Кроме того, при сокращении числа участников группы до нескольких человек психотерапевты стремятся восполнить количество пациентов в группе.
Однако, клиницисты недостаточно тщательно производят отбор новых кандидатов и часто не принимают во внимание уровень их мотивации и степень психических нарушений (см. главу 7). В результате этого, психотерапевты порой включают в группу неподходящих или плохо подготовленных к групповой психотерапии пациентов.
Роль группового развития в проблемных группах
Понимание процесса группового развития может быть очень важным для диагностики трудных групп. Развитие группы является результатом взаимодействия ее членов друг с другом и с психотерапевтом. Хотя нормы и ценности группы в значительной мере определяются клиницистом, участники сами формируют ее атмосферу. Даже при тщательном отборе членов группы их взаимодействие может приводить к таким процессам, предсказать которые очень сложно. Личное общение психотерапевта с пациентами на этапе их отбора для групповой работы не позволяет предвидеть всех тех ситуаций, которые могут возникнуть в ходе их взаимодействия в группе.
Как мы уже отмечали раньше, в современной клинической практике патология рассматривается как связанный с межличностными отношениями феномен, поэтому, когда пациент переводится из индивидуальной психотерапевтической программы в группу, у него могут обнаружиться защиты, которые не проявлялись в ходе индивидуальной работы.
Нитсун (Nitsun, 1996) перечисляет те характеристики группы, которые являются препятствием для ее развития: страх перед новыми участниками, страх самораскрытия, недостаточная структурированность, недостаточно активная позиция лидера, гиперстимуляция из-за присутствия других людей и проблемы межличностного характера.
По отдельности или вместе, эти характеристики порой ведут к высокой «зависимости» группы от лидера и появлению у ее участников веры в «магическое» исцеление благодаря воздействию со стороны клинициста. Иногда создается впечатление, что вся группа сопротивляется психотерапевтическому процессу, хотя сопротивление может исходить преимущественно от какого-то одного пациента, отражающего потребности всей группы. В результате у клинициста могут появиться реакции контрпереноса, мешающие членам группы разобраться в своих чувствах и поведении. В таких условиях группа может «застрять» на начальном этапе работы и будет то и дело возвращаться к решению проблем базисного доверия, безопасности и зависимости от психотерапевта.
В иных случаях группа может дойти до второй стадии развития, обнаруживая при этом сильное сопротивление выражению чувств раздражения и гнева, из-за чего групповой процесс не может идти дальше. Зачастую члены группы обнаруживают страх перед выражением этих чувств и регрессируют на ранние стадии развития. В этом случае попытки психотерапевта помочь им разобраться в причинах своего поведения и содержании групповых интеракций могут оказаться неэффективными.
Так, например, использование модели группового фокального конфликта (глава 2) позволяет клиницисту идентифицировать реакции членов группы как ограничивающие способы решения проблем, имеющие защитный характер и препятствующие достижению психотерапевтических изменений. В подобной ситуации можно говорить о фиксации пациентов на тех или иных ранних стадиях развития.
Вилфред Бион объяснил бы отсутствие группового развития тем, что пациенты не могут сформировать устойчивой рабочей группы (Hahn &Tomas, 1997). Если психотерапевт видит, что группа в течение длительного времени не переходит на следующую стадию развития, у него могут возникнуть реакции контрпереноса, что еще больше усугубит ситуацию.
Групповой процесс
Члены группы должны научиться понимать и контролировать как межличностные, так и внутрипсихические процессы. Поначалу ответственность за оценку этих процессов лежит на психотерапевте.
Групповой процесс может тормозиться из-за характерных для трудных пациентов защитных тенденций. Общение с другими членами группы и наблюдение за их взаимодействием могут вызывать у участников неприятные чувства (см. описанный в главе 10 случай с Дженни). Такие пациенты пытаются справиться с этими чувствами, используя защиты и проекции, интеллектуализацию и изменение поведения.
Проекция выражается в таких заявлениях, как «Это твоя проблема», <<Как ты думаешь, почему я так себя веду?» или «Возможно, я так поступаю, потому что в моем детстве произошли определенные события» и т. д. Такие заявления делаются пациентами без какого-либо обдумывания, и у них нет возможности осознать смысл своих переживаний. Таким образом они избегают конфронтации и тех неприятных чувств, которые могут быть с этим связаны. Это еще больше осложняется тем, что подобное защитное поведение вызывает у окружающих различные реакции, из-за чего искреннее желание осознать свои чувства сменяется раздражением и злобой. Взаимодействие членов группы в этих условиях вызывает у них лишь фрустрацию.
Конечно, подобные и иные реакции на конфронтацию свойственны не только «трудным» пациентам, но и другим участникам. Они становятся серьезной проблемой лишь тогда, когда появляются очень часто и не подвергаются анализу.
Другим примером трудного внутригруппового взаимодействия могут быть ситуации, когда групповые процессы пациентами игнорируются. Проявлением этого могут быть различные формы демонстративного поведения, например пациенты опаздывают на сессии или их пропускают, а приходя, ни с кем не общаются. Когда же их спрашивают о причинах такого поведения, они отвечают, что устали или думают о событиях, случившихся за пределами группы. Создается впечатление, будто они совершенно отгорожены от других участников и не имеют с ними
никакого эмоционального контакта.
Генс и Алонсо (Gans & Alonso, 1998) подчеркивают, что трудные пациенты могут «создаваться» в процессе группового взаимодействия. Это напоминает феномен «козла отпущения», когда определенные аспекты личности членов группы ассоциируются с каким-либо одним человеком или подгруппой. Эти аспекты их личности, как правило, являются для них «неприемлемыми» и из-за их проекции на других ими не осознаются. Райт (Wright, 1998) пишет, что «такие повторяющиеся формы поведения или отношения между людьми позволяют им ощутить себя в безопасности и комфорте и почувствовать упорядоченность окружающей их физической и социальной реальности. Когда проявляются подобные поведенческие стереотипы, люди становятся ригидными и закрытыми для каких бы то ни было интервенций». (стр.341).
Бодерлиновое (пограничное) и нарциссическое личностные расстройства
Большинство «трудных» пациентов имеет бодерлиновое (пограничное) или нарциссическое личностные расстройства. Однако в настоящее время лица с серьезной личностной патологией все чаще направляются на групповую психотерапию.
К счастью, имеющиеся в литературе данные указывают на то, что трудные пациенты при работе в психодинамических группах достигают хороших психотерапевтических эффектов. Мак-Келлам и Пайпер (MeCallum & Piper, 1999), изучавшие результаты лечения таких пациентов, отмечают: «Чем чаще пациенты включались в работу малых психодинамических групп, тем более положительной была динамика их лечения. Эти данные позволяют заключить, что интенсивная динамически ориентированная групповая работа подходит пациентам с личностными расстройствами» (р. 13). Авторы делают вывод, что «приведенные в данном исследовании результаты психотерапии могут стимулировать клиницистов к работе с трудными пациентами в рамках интенсивных групп-ориентированных программ» (р. 13).
В современной психотерапевтической литературе бодерлиновое (пограничное) и нарциссическое личностные расстройства обсуждаются очень часто. Эти расстройства требуют особого внимания клинициста с учетом того, что групповая работа может оказаться для них весьма полезной, а также с учетом ряда технических моментов, которые клиницисты должны принимать во внимание при включении в группу пациентов с указанными видами расстройств. Поскольку существуют разные под- ходы к оценке таких пациентов, есть необходимость более детально охарактеризовать данные виды патологии, прежде чем мы перейдем к обсуждению различных технических моментов, связанных с работой в группе. С учетом изменчивости поведения таких пациентов и неустойчивостью их образа «я» в работе с ними целесообразно сочетать индивидуальную и групповую психотерапию.
Кроме того, поскольку они склонны к переживанию психологического кризиса, применение лекарственного лечения способствует стабилизации их эмоционального состояния и когнитивных процессов. Очень частым является сочетанное применение лекарственного лечения и групповой психотерапии, о чем говорилось в главе 11.
Читайте продолжение главы «Пограничные пациенты в терапевтических группах»
Читайте продолжение главы «Нарциссические пациенты в терапевтических группах»
Удаление пациентов из группы
Члены группы могут говорить о том, что их волнует, и открывать другим наименее привлекательные стороны своей личности. Однако иногда это чревато возникновением таких ситуаций, когда поведение отдельных членов группы начинает мешать групповому процессу и представлять опасность для самого пациента. Чаще всего подобная ситуация разрешается путем использования интерпретаций; при этом психотерапевт не должен переходить к действиям (в форме выведения пациента за пределы кабинета).
Удаление пациента из группы является серьезным шагом. Несмотря на то что это позволяет другим членам группы почувствовать себя в безопасности, тем не менее заставляет их опасаться, что они также могут совершить нечто такое, из-за чего последует их удаление из группы. Решение об удалении пациента из группы не следует смешивать с желанием психотерапевта его наказать или отстранить от дальнейшей работы. Такое желание возникает не так уж редко и может помочь пациенту осознать особенности своего стиля взаимоотношений с окружающими.
У читателя, однако, не должно создаваться впечатления, что удаление из группы является обычной практикой. Авторы книги, имеющие многолетний опыт групповой психотерапии, за весь срок своей работы удалили из групп всего двух пациентов.
Существуют две формы удаления пациентов из группы: временное удаление (в надежде, что пациент продолжит работу в группе) и постоянное.
Временное удаление пациента из группы
Пациенту может быть предложено прекратить работу в группе в связи с временной утратой им способности к самоконтролю. Утрата самоконтроля может быть связана с обострением психического заболевания (например, в связи с развитием маниакального состояния либо, что бывает реже, с развитием острого психического состояния при шизофрении) и другими причинами.
В большинстве случаев ухудшение состояния пациента наблюдается в течение нескольких сессий, в ходе которых психотерапевт может выяснить его причину и прибегнуть к назначению индивидуальной встречи или помещению пациента в психиатрическую больницу. Если возможно, психотерапевт должен позволить пациенту остаться в группе до конца сессии.
Однако если поведение пациента становится особенно вызывающим и неконтролируемым, целесообразно удалить пациента из группы прямо в ходе сессии. При этом психотерапевт должен решить, следует ли ему сопровождать пациента и предпринять соответствующие действия для назначения пациенту дополнительного лечения или помещения его в больницу. Если пациент себя не контролирует и представляет опасность для себя и окружающих, маловероятно, что он сможет справиться со своим состоянием самостоятельно. В этом случае психотерапевт должен сопроводить пациента туда, где ему окажут необходимую помощь. Если такая необходимость возникает и психотерапевт должен оставить группу, предполагается, что группа продолжит сессию вплоть до ее окончания, даже в отсутствие психотерапевта.
Другой причиной временного удаления пациента из группы могут быть агрессивные действия пациента. В случае опасности насилия и причинения окружающим травм психотерапевт должен напомнить пациенту о необходимости соблюдения группового соглашения, одним из пунктов которого является использование вербальной коммуникации и недопустимость отреагирования чувств в поведении. При этом психотерапевту необходимо подчеркнуть, что нежелание или неспособность пациента придерживаться условий соглашения является основанием для его удаления с сессии. В большинстве случаев такого напоминания достаточно для того, чтобы заставить пациента контролировать свои действия. Если это не помогает, психотерапевт может прибегнуть к интерпретации, указывая на связь данной ситуации с теми событиями, которые имели место в жизни пациента в прошлом.
Джон опешил, опустил кулаки, и рыдая, встал на колени. Он стал просить у женщины прощения, говоря, что представляет, как она испугалась, потому что он в детстве постоянно испытывал такой же страх.
В данном случае напоминания об условиях группового соглашения оказалось недостаточно для того, чтобы остановить деструктивные действия пациента; более эффективной оказалась интерпретация.
Такие ситуации в групповой работе возникают редко, возможно, реже, чем в групповой психотерапии, поскольку групповая атмосфера способствует удерживанию членов группы от отреагировании своих чувств в поведении. Если бы Джон ударил участницу группы, он был бы навсегда отстранен от дальнейшей работы. Подобное нарушение им условий группового соглашения слишком серьезно для того, чтобы позволить ему вернуться в группу. Кроме того, другие члены группы опасались бы повторения подобных действий. Если бы Джон не ударил женщину и сел на место, психотерапевт мог предложить ему уйти с сессии и явиться через неделю, для того чтобы, миновав опасность насильственных действий, обсудить его переживания. Конечно, в тех случаях когда пациенты оказываются способными удержаться от насильственных действий, желательно, чтобы они уходили с сессии добровольно, что позволяло бы им сохранить чувство собственного достоинства.
Иногда пациенты приходят на сессию в состоянии опьянения. Некоторые психотерапевты отстраняют их от участия в занятии, предлагая им прийти на следующую сессию трезвыми. Это напоминает такую ситуацию, когда психотерапевт отстранял бы от участия в занятии депрессивного пациента или пациента в остром психотическом состоянии. Если злоупотребление алкоголем является ведущей проблемой пациента, нет ничего удивительного в том, что пациент будет иногда приходить на сессию в нетрезвом виде. Если опьянение будет сильным, это помешает продуктивной работе группы. Однако даже в этом случае пациенту может быть позволено остаться, что может рассматриваться как проявление значимой для пациента и группы коммуникации (Munzer, 1966). Если пациент продолжает приходить на сессии в нетрезвом виде, у психотерапевта нет иного выбора, чем запретить пациенту присутствовать на занятии.
Окончательное удаление из терапевтической группы
Очевидно, что к окончательному удалению пациента из группы психотерапевт прибегает в крайних случаях. Можно назвать три основные причины, когда пациент не может быть больше допущен к групповым занятиям:
- во-первых, когда он не желает или не может соблюдать условий группового соглашения и неоднократно их нарушает;
- во-вторых, когда отсутствуют какие-либо положительные результаты психотерапии;
- в-третьих, когда результаты психотерапии настолько значительны, что пациент опережает остальных членов группы и должен быть включен в группу с более высоким уровнем функционирования.
Во всех этих случаях решение об удалении пациента из группы принимается лишь после тщательной оценки ситуации и требует времени.
Неспособность или нежелание пациента соблюдать условия группового соглашения
Иногда в жизни пациента происходят такие изменения, в результате которых он больше не может регулярно посещать групповые занятия.
Как правило, целесообразно обсудить с пациентом изменения в посещении сессий для выяснения имеющихся у него неосознаваемых мотивов и сопротивлений, однако вполне возможно что в жизни пациента действительно возникают такие обстоятельства, которые затрудняют его дальнейшую работу в группе.
Окончательное решение остается за психотерапевтом, и каждый случай требует индивидуального подхода. Большую сложность представляют те случаи, когда пациент не может посещать группу в течение определенного времени (например, в связи с длительной командировкой, рождением ребенка и т. д.). Временный характер отсутствия пациента не обязательно требует его постоянного удаления из группы.
В таких случаях весьма острым становится вопрос оплаты пропущенных занятий. Должен ли пациент оплачивать те сессии, которые он не может посещать по объективным причинам? С другой стороны, должен ли психотерапевт нести убытки в силу действия тех факторов, которые он не может контролировать? Обычно пациенты считают, что психотерапевт в таких случаях не должен брать с них денег.
У психотерапевта есть разные варианты решения данного вопроса.
Почему участник группы должен оплачивать пропущенные сессии
Некоторые считают, что групповое соглашение распространяется и на эти случаи, и потому пациент должен оплачивать все пропущенные сессии, с тем чтобы сохранить за собой место в группе, даже если он не может посещать занятия по вполне объективным причинам. Эти клиницисты считают, что оплата за групповую психотерапию — это все равно что оплата за обучение, и поскольку они не могут взять на место отсутствующего члена группы другого пациента, он должен платить за все пропущенные встречи, так как студент платит за пропущенные занятия. Это служит решению целого ряда психотерапевтических задач, в частности позволяет развеять иллюзию о том, что психотерапевт готов бескорыстно помогать всем, кто нуждается в его помощи. Кроме того, это гарантирует определенный уровень доходов психотерапевта, что в конечном итоге приводит к снижению размера оплаты за его услуги. Это также избавляет психотерапевта от необходимости решать, в каких случаях он должен брать с пациента деньги за пропущенные сессии, а в каких — не должен. И наконец, это позволяет пациенту избежать раздражения и гнева психотерапевта, вызванных снижением его доходов из-за его неоднократных пропусков сессий.
Другие психотерапевты в случае пропуска пациентом сессий поступают иначе. Одни, например, определяют то число сессий, которое пациент может пропустить, не оплачивая пропуски. Иные определяют размер оплаты в зависимости от конкретных обстоятельств и причин пропусков. Повторные пропуски в течение продолжительного времени требуют пересмотра данного подхода и обсуждения любых изменений в условиях оплаты пропущенных встреч со всей группой. Очевидно, что в большинстве случаев такие обсуждения бывают сложными.
Решение о взимании с пациента оплаты за пропущенные сессии является личным делом психотерапевта. Не существует единственно правильного решения этого вопроса. Во многих лечебных учреждениях пропущенные сессии не рассматриваются в качестве услуг, а потому взимание за них оплаты признается незаконным. Однако важно то, что каждый психотерапевт придерживается своих принципов и при определении оплаты за свои услуги и пропущенные сессии руководствуется интересами пациентов.
Большую проблему составляют те случаи, когда в жизни пациента происходят те или иные изменения (например, переход на новую работу), влекущие за собой повторные опоздания или пропуски сессий. Если пациент не может регулярно посещать встречи, ему нужно предложить прекратить групповую психотерапию. Однако это предложение должно высказываться осторожно и сопровождаться об- суждением с пациентом возможности продолжения занятий.
При этом психотерапевту необходимо руководствоваться здравым смыслом. Если пациент работал продуктивно, являлся активным членом группы в течение длительного времени и перешел на другую работу (что, возможно, явилось следствием групповой психотерапии), в результате чего он стал всякий раз опаздывать на 10 минут, психотерапевт должен решить:
1) являются ли эти опоздания неизбежными, либо они связаны с сопротивлением продолжению психотерапевтической работы;
2) мешает ли это продуктивной работе группы (в том случае, если опоздания неизбежны или являются отражением сопротивления).
Хотя мы не делаем никаких исключений из правил группового соглашения (например, не считаем допустимыми регулярные опоздания кого-либо из членов группы на 10 минут), если речь идет о пациенте, работающем в группе уже продолжительное время, складывается несколько иная ситуация. В любом случае, важно, чтобы вопрос о допустимости опозданий был открыто рассмотрен в группе и чтобы членам группы была предоставлена возможность выразить свои чувства по этому поводу.
Другой причиной постоянного удаления пациента из группы может быть неспособность пациента в течение продолжительного времени контролировать свои чувства и воздерживаться от проявления их в поведении. Так, например, в некоторых группах есть монополисты — те пациенты, которые не хотят и не умеют молчать, когда говорят другие. Они испытывают сильную тревогу и страх перед проявлением сильных чувств, проявляют нарциссические черты и не учитывают того, что другие члены группы также нуждаются во внимании.
Иным примером, связанным с необходимостью постоянного удаления пациента из группы, являются те случаи, когда пациент ведет себя агрессивно и оскорбляет других членов группы, что затрудняет создание атмосферы безопасности и доверия.
Та же самая мера может быть применена и в отношении тех пациентов, которые вступают в отношения с другими членами группы за рамками сессий, что является нарушением группового соглашения. Зачастую это связано с наличием у пациента серьезных личностных нарушений; такой пациент боится сближения с другими членами группы и прибегает к контактам за рамками сессий с целью защиты. Во всех указанных случаях психотерапевт должен принять соответствующие меры, однако при этом он будет напоминать пациентов, которые прибегают к действиям, вместо того чтобы понять лежащие в их основе мотивы.
В действительности все те нарушения поведения, которые были описаны в предыдущем разделе, могут быть скорректированы путем использования конфронтаций, прояснения и проработки.
Так, например, монополист вряд ли смог бы играть в группе свою роль без молчаливого согласия с ней других участников. Во всех случаях нарушения поведения они должны интерпретироваться в интересах всех членов группы, если, конечно же, психотерапевт не теряет терпение (так же, как и пациенты). В очень редких случаях, с учетом последствий поведенческих нарушений и стремясь помочь членам группы в осознании правил поведения, психотерапевт должен удалить пациента из группы (Roberts, 1991).
Серьезной проблемой могут быть также сексуальные отношения между членами группы. Эти отношения независимо от их конкретных обстоятельств вызывают у других членов группы различные сильные чувства, такие как зависть, фрустрацию, неприязнь или недоверие. Если партнеры не хотят открыто обсуждать в группе свои отношения, один из них или они оба должны быть удалены из группы. Это неизбежно, если партнеры, даже после соответствующего обсуждения, отказываются прервать свои отношения.
Неоплата услуг психотерапевта может быть другим примером нарушения группового соглашения и привести к удалению пациента из группы. Отказ платить за услуги психотерапевта может свидетельствовать об отношении пациента к групповой работе, в частности о том, насколько важной он ее считает. Это также может указывать на желание пациента иметь в группе особый статус или посещать сессии бесплатно, а также на то, что он испытывает злость или обиду на психотерапевта. Каковы бы ни были действительные причины неоплаты услуг, это должно стать предметом открытого обсуждения в группе. Как правило, психотерапевты неохотно прибегают к таким обсуждениям, поскольку они связаны с выраженными реакциями контрпереноса. Это является серьезной проблемой для групповых психотерапевтов, которые вынуждены обсуждать связанные с оплатой чувства пациента в присутствии всех членов группы. Денежные вопросы, как правило, являются «табуированными», однако их рассмотрение дает богатый материал для анализа, позволяющего понять личность пациента, проявления оральности и анальности, уровень самооценки, проявления чувств зависти и т. д. Обсуждение денежных вопросов в группе позволяет увидеть проявления доминирования, садизма, мазохизма, «соблазнения», защиты и коррупции. Хотя подобное обсуждение может вызвать у психотерапевта и пациентов неприятные чувства, оно позволяет получить очень важную информацию. Те вопросы, которые раньше относились к сугубо финансовым и поэтому игнорировались психотерапевтами, в настоящее время признаются значимыми составляющими самосознания пациентов (Gans, 1992, p. 134).
Очевидно, что отказ пациента оплачивать услуги психотерапевта необходимо прежде всего рассмотреть как отражение психотерапевтических отношений и попытаться понять его смысл. Однако если пациент по-прежнему не платит, у психотерапевта нет иного выхода, как исключить пациента из группы. Следует учесть, что это является не отражением волеизъявления психотерапевта, а следствием той динамики, которая имеет своим следствием отстранение пациента от дальнейшей работы, иными словами, решения самого пациента покинуть группу.
Отсутствие результатов психотерапии
В некоторых случаях психотерапевту, а также группе или определенному пациенту постепенно становится очевидно, что групповая работа недостаточно эффективна. По тем или иным причинам отдельные пациенты используют посещение группы отнюдь не с психотерапевтической целью. Это может быть результатом неверного диагноза, включения пациента в неподходящую для него группу, сильного сопротивления или наличия у него определенных личностных особенностей. Как бы то ни было, но психотерапевту становится понятно, что пациент зря тратит время и деньги. В этом случае психотерапевт должен сообщить свое мнение пациенту и предложить ему оставить группу либо использовать иные формы лечения. Решение прекратить участие пациента в групповой психотерапии должно быть обоюдным и являться результатом обсуждения между ним, психотерапевтом и группой. Во многих случаях это может подтолкнуть пациента к более продуктивной групповой работе, однако иногда пациент оставляет группу, заставляя остальных
членов переживать утрату.
Ошибочно думать, что если пациент в ходе сессий большую часть времени молчит, то его участие в группе неэффективно. Пациенты используют групповую работу по-разному, и для некоторых из них молчаливое присутствие на сессиях может быть достаточно терапевтичным. Пайнс (Pines, 1991) отмечает, что некоторые пациенты, занимающиеся в группе длительное время (т. е. более 5 лет), воспринимаются как постоянные резиденты групповой психотерапии. Психотерапевты могут поощрять этих пациентов к дальнейшей работе либо предлагают им ее завершить, однако Пайнс считает, что для таких пациентов группа является важным фактором их поддержки.
Слишком эффективная психотерапия
Иногда, работая в группе, пациент добивается столь значительных результатов, что перестает ей соответствовать. Это характерно для групп, состоящих из пациентов с грубыми нарушениями психики. Когда кто-либо из членов группы достигает таких результатов лечения, что группа перестает соответствовать его возможностям, это должно стать предметом совместного обсуждения со всеми ее членами. Данный случай не предполагает немедленного исключения пациента из группы, и его уход может произойти спустя определенное время. Уход пациента из группы, особенно когда его участие было полезным для других ее членов, может быть для них весьма болезненным. Тем не менее это событие произведет сильный терапевтический эффект, если предстоящий уход пациента из группы открыто обсуждается со всеми ее участниками.
Решение об исключении пациента из группы является весьма серьезным. Желательно, чтобы психотерапевт, прежде чем его реализовать, обсудил его со своими коллегами, для уверенности в том, что он тем самым не отреагирует свои собственные чувства.
Аспекты контрпереноса
Во время работы с группами психотерапевты сталкиваются с различными проблемами. Эти проблемы бывают связаны с особенностями состава группы, взаимодействием ее членов, личными особенностями одного или нескольких пациентов, приводящими к деструктивным проявлениям в ходе их общения с окружающими, и другими причинами.
Иногда эти проблемы также связаны с переживаниями или поведением самого психотерапевта. Он может испытывать скуку или возбуждение, а также являться объектом для отреагирования сексуальных или агрессивных переживаний. Нередко групповая работа приобретает хаотический характер, и те темы, которые психотерапевт хотел предложить группе для обсуждения, группой не принимаются, и ему не удается восстановить свой контроль над групповыми процессами.
Зачастую пациенты проявляют самодеструктивные или иные опасные формы поведения, из-за чего психотерапевт начинает беспокоиться не только за этих пациентов, но и за других членов группы. Многие пациенты, которым выставлен диагноз бодерлинового (пограничного), нарциссического, тревожного или депрессивного расстройства, получают лекарственное лечение или на время помещаются в больницу (Stone, Rodenhauser & Market, 1991), что требует налаживания психотерапевтом взаимодействия с другими занимающимися лечением того или иного пациента специалистами.
Все эти факторы, как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, создают психотерапевту серьезные трудности в работе. Поэтому совсем не удивительно, что у психотерапевта могут возникать различные чувства, связанные с контрпереносом, которые им иногда отреагируются. С другой стороны, как отмечает Вейл (Weil, 1997), «столь же сложным для психотерапевта, как и восприятие жалоб пациента, является осознание им того, что он сам заслуживает сострадания» (р. 322).
Если психотерапевт не анализирует свои чувства, это может усугублять имеющиеся в группе проблемы за счет переноса психотерапевтом своих чувств на отдельных пациентов или их подгруппы. та, связанных с переносом.
Гоббард (Gabbard, 1993) приводит перечень различных реакций психотерапевта, связанных с переносом.
Данный перечень может быть использован при работе со сложными пациентами или группами. Он включает:
1) чувство вины;
2) фантазии, связанные со спасением пациента;
3) нарушение границ профессиональной компетенции;
4) чувства раздражения и ненависти;
5) ощущение собственного бессилия и никчемности;
6) чувства тревоги и страха.
Некоторые пациенты, особенно страдающие бодерлиновым (пограничным) расстройством, отличаются повышенной требовательностью, эгоцентричностью и эмоциональной неустойчивостью. У них часто возникают чувства неприязни или даже ненависти, негативное отношение к психотерапевту, фрустрация. Клиницисты нередко выражают свои чувства в невербальной форме, что достаточно тонко воспринимается пациентами, которые затем могут вступить в конфронтацию с психотерапевтом.
Для лидера группы могут явиться полной неожиданностью те наблюдения или интерпретации со стороны пациентов, которые основаны на их наблюдении за невербальной экспрессией психотерапевта. В этих случаях психотерапевты нередко отрицают свои чувства либо неосознанно обвиняют того пациента, который делают подобные замечания или интерпретации, что еще больше подрывает психотерапевтические отношения.
Задача клинициста заключается в том, чтобы понять причины подобных действий пациента, а также не являются ли они отражением его слабостей или защитных тенденций. Весьма характерен страх близких отношений, который удается преодолеть лишь постепенно.
Психотерапевт может испытать замешательство, наблюдая, как после успешно прошедшей сессии у членов группы спустя неделю вновь усиливаются защитные тенденции. Подобное поведение пациентов вызывает различные реакции контрпереноса, справиться с которыми бывает довольно сложно.
Другой представляющей сложность категорией пациентов являются повышенно ранимые лица с хрупкой психической структурой. Они нередко плачут, дают бурные эмоциональные реакции или держатся отгороженно и все время молчат. Такие пациенты нередко провоцируют психотерапевта предпринимать особые усилия для того, чтобы вовлечь их в психотерапевтический процесс. Альтернативой в этой ситуации является предоставление группе возможности самой строить
отношения с такими пациентами.
Замужняя женщина среднего возраста стала работать в группе, для того чтобы преодолеть ощущение одиночества. У нее присутствовали симптомы депрессии, в незначительной степени снимаемые приемом лекарств. Вскоре после начала работы она заявила, что собирается посещать группу всю оставшуюся жизнь.
Хотя она явно испытывала потребность в общении с другими членами группы, она оставалась крайне немногословной. Она искренне призналась в том, что это привычный для нее стиль поведения, и добавила, что, когда при общении с окружающими она жалуется на свое состояние, они раздражаются, а потому она предпочитает большую часть времени сессии молчать. Тем не менее она регулярно посещала встречи, и другие пациенты относились к ней вполне доброжелательно.
Психотерапевт сомневался в том, целесообразно ли было включать эту пациентку в группу, поскольку его усилия вовлечь ее в более активное взаимодействие с другими пациентами не приносили должного эффекта. В этой ситуации у него возникало желание не обращать на нее никакого внимания. Такое поведение пациентки вызывало у окружающих разные реакции: одни стремились ее опекать и защищать, другие с ней не общались.
Временами психотерапевт замечал, что придает слишком большое значение этой пациентке и не уделяет достаточного внимания групповому процессу. Психотерапевт не осознавал своих связанных с контрпереносом чувств до тех пор, пока один из членов группы не отметил, что молчание этой женщины имеет большое значение. Благодаря осознанию этих чувств психотерапевт смог в конце концов помочь этой пациентке преодолеть ощущение беспомощности и никчемности.
Этот пример показывает, какое значение может иметь молчание одного из членов группы, а также то, что пациенты иногда делают такие комментарии, которые помогают психотерапевту осознать свои связанные с контрпереносом реакции.
Третьей категорией сложных пациентов являются те, которые затрудняются в словесном описании своих чувств. Они производят впечатление немых и зачастую выражают свои переживания не в словах, а в действиях.
Психотерапевты иногда преувеличивают возможности пациентов к словесному описанию чувств, и когда пациенты испытывают в этом затруднения, психотерапевтов это фрустрирует. Тем не менее группы обладают большими возможностями помощи даже тем пациентам, которые не умеют описывать свои чувства.
Клерис — одинокая, склонная к депрессии женщина пятидесяти с лишним лет, инвалид по соматическому заболеванию, стремящаяся освободиться от гиперпротекции со стороны своей властной старшей сестры, вдовы. В момент прихода в группу Клерис максимально ограничила свои контакты с сестрой. Однако незадолго до этого она побывала у сестры и забыла у нее свое пальто. Сестра сказала, что не может найти пальто и хочет купить Клерис новое. Однако Клерис опасалась, что это поставит ее в еще большую зависимость от сестры. Она осторожно попыталась рассказать об этом членам группы, заявив, что не знает, как ей поступить, и что она должна принять очень сложное для себя решение. В то же время она явно не могла как следует описать свои связанные с данным эпизодом чувства. Участников группы стали раздражать неоднократные попытки Клерис получить их совет, поскольку она, казалось, никого не слышит и не пытается разобраться в своих чувствах, а лишь твердит, что не хочет снова попасть в зависимость от сестры.
В ходе одной из сессий Фред сказал о том, что он очень обеспокоен состоянием своего брата, больного раком, и что если ему не удается регулярно навещать брата, он чувствует себя очень виноватым. Кети же заявила, что в ее семье все обстоит по-другому, и что в течение многих лет между нею и ее сестрой сохраняются очень напряженные отношения, «Когда мою сестру посадили в тюрьму, — продолжала Кети, — я без какого-либо сожаления и даже с большой охотой ей помогала».
Восприятие Клерис ее проблем во взаимоотношениях с сестрой было явно упрощенным и односторонним, и то, что рассказали об отношениях со своими родственниками другие члены группы, позволило сформировать более широкий взгляд на семейные проблемы. Фред и Кети рассказали о сложных отношениях с братом и сестрой и отметили факт эмоциональной зависимости от них.
Попытки же Клерис «решить проблему своих отношений с сестрой путем отстранения от всяких контактов с ней фактически отрицали то, что эти отношения могут иметь какое-либо значение. Психотерапевт отметил, что рассказы Кети и Фреда могут помочь Клер разобраться в своих отношениях с сестрой . Указание психотерапевта на положительную роль других членов группы позволило ослабить возникшее в группе напряжение (которое испытывал и психотерапевт), вызванное требованиями Клерис о помощи и ее нежеланием разобраться в собственных чувствах. Это также помогло Клерис понять, что другие члены группы так или иначе пытаются ей помочь.
В данном случае психотерапевт осознавал, что он испытывает фрустрацию в связи с «безнадежной зависимостью» Клерис от группы. Из-за ее поведения он испытывал раздражение, однако не проявлял его и занимал выжидательную позицию в надежде, что сможет использовать те интервенции, которые окажут должное действие. Психотерапевты нередко испытывают чувство стыда, осознавая, что на определенном этапе работы их действия были связаны с контрпереносом и впоследствии пытаются это «сгладить», проявляя к членам группы повышенное внимание.
Очень часто при работе с трудными группами или пациентами клиницисты просматривают незначительные нарушения условий группового соглашения. Члены группы склонны к отреагированию своих чувств и порой затрудняются в их вербализации. Когда их что-то задевает в поведении или высказываниях окружающих, они замыкаются, стараются не обращать на это внимание или говорят своему обидчику банальности.
Также вместо того, чтобы рассказывать о своих чувствах в группе, они сами отреагируют переживаемые ими раздражение и обиду. В этом случае психотерапевт может придать работе более конструктивный характер, помогая членам группы проанализировать те реакции, которые ведут к нарушению группового соглашения.
Тем не менее поведенческие стереотипы членов группы изменить достаточно сложно. Рот (Roth, 1990) отмечает, что примитивное «я» нарциссических пациентов находит себе защиту в форме отреагирования своих чувств другими членами группы и нежелания их анализировать. Рот подчеркивает, что в этой ситуации члены группы не понимают, что в ней происходит, и это приводит к экстернализации конфликта. Члены большинства психотерапевтических групп под воздействием сильных, вызванных поведением трудных пациентов переживаний склонны к использованию примитивных способов защиты и неспособны анализировать свои реакции. Вместо научения имеет место воспроизведение дизадаптивных паттернов поведения, что еще больше усугубляет атмосферу в группе.
Клиницисты отмечают, что их собственное поведение в таких ситуациях претерпевает определенные изменения. Осознание ими того, что они сами нарушают условия группового соглашения и допускают нехарактерные для себя реакции позволяет им констатировать наличие контрпереноса. Опоздание психотерапевта на сессию или ее преждевременное завершение, забывание имени какого-либо пациента или наиболее важных эпизодов предыдущей сессии могут быть свидетельством связанных с контрпереносом переживаний. В этих случаях очень важно, чтобы психотерапевт тщательно проанализировал свои чувства, вызванные его работой со сложной группой.
Переживание психотерапевтом тревоги, нередко проявляющейся в сновидениях, может указывать на реакции контрпереноса. Осознание этих реакций позволяет клиницисту изменить тактику работы с группой и придать ей большую динамику.
Трудными группы и пациенты становятся, в частности, потому, что при работе с ними психотерапевт часто теряет эмоциональное равновесие. Одна из участниц сказала об отсутствующей трудной пациентке следующее: «Она говорит со стенкой». Таким образом она дала понять, что ее потребность установить контакт с этой пациенткой осталась неудовлетворительной. То же самое мог испытать и психотерапевт. Возможность установления полноценного контакта с такими пациентами зачастую ограничена в силу их психического заболевания, и по мере того, как общение этих пациентов с другими членами группы и психотерапевтом приобретает все более стереотипный характер, он начинает ощущать свое бессилие. Осознание нами мотивов своей психотерапевтической работы, как отмечает Фридман (Fried- man, 1988), помогает нам сохранить эмоциональное равновесие и продолжать работу с трудными пациентами и группами.
