Глава 7 книги Психодинамическая групповая психотерапия.
Отбор клиентов
В предыдущей главе мы рассмотрели условия проведения групповой психотерапии, порядок направления пациентов в группу, а также критерии их отбора. Мы подчеркнули, что клиницисты должны четко себе представлять природу и цели деятельности групп и те требования, которые предъявляются к их членам. В данной главе будет рассмотрен отбор пациентов для их включения в нелимитированные во времени, долгосрочные психодинамические группы.
К сожалению, исследования, касающиеся эффективного отбора пациентов в группы, весьма ограничены (Piper, 1994). В основном клиницисты полагаются на рекомендации, которые касаются противопоказаний для групповой психотерапии.
Большинство обращающихся за психотерапевтической помощью пациентов первоначально не думает о групповой психотерапии. Когда им предлагают включиться в психотерапевтическую группу, они нередко сомневаются в том, что это действительно необходимо. К счастью, существуют наблюдения, позволяющие говорить о групповой психотерапии как эффективном методе лечения. Обсуждая вопрос об эффективности групповой психотерапии, Фуримен и Барлингейм (Fuhriman and Burlingame, 1994) пишут: “Общий вывод, который можно сделать на основании примерно 700 исследований, проведенных за последние два десятилетия, заключается в том, что групповая психотерапия дает устойчивые положительные результаты при самых различных видах расстройств и моделях лечения” (р. 15). Более того, Пайпер (Piper, 1993) путем использования мета-анализа не обнаружил каких-либо существенных различий в результатах индивидуальной и групповой психотерапии.
Психотерапевты должны внимательно относиться к сомнениям и опасениям пациентов относительно их включения в группу. В этом случае целесообразно объяснить пациенту полезность групповой психотерапии в решении имеющихся у него проблем. Следует учесть, что предложение психотерапевта включиться в группу обычно вызывает у пациентов более сильную тревогу, чем предложение пройти индивидуальную психотерапию.
Практически любой пациент может быть кандидатом на прохождение групповой психотерапии. Как мы уже отмечали в главе 1, для современных людей более всего характерны проблемы, связанные с установлением и поддержанием близких, аутентичных отношений с другими. Рутан и Алонсо (Rutan & Alonso, 1979) пишут: “Групповая психотерапия по своему характеру предоставляет людям уникальные возможности для работы над проблемами эмоциональной близости и индивидуализации. В… психотерапевтическом кабинете человеческое сообщество представлено группами. Обычно людям невозможно воспринимать себя существующими отдельно от других и ни на кого не оказывающими влияния, если они определенный период времени проходят групповую психотерапию” (р. 612). Эта цитата подчеркивает, что межличностное взаимодействие в группе отражает внутренний мир индивида, его чувства и верования, которые лежат в основе появления его проблем в отношениях с окружающими.
Важным фактором убеждения пациентов в необходимости пройти групповую психотерапию является использование определенных аргументов. Благодаря получению информации об истории жизни пациента и оценке системы его отношений в ходе интервью психотерапевт может установить связь между характерными для пациента поведенческими проблемами и его чувствами по поводу предстоящей работы в группе. Так, например, анализируя нежелание пациента присоединиться к группе, можно заметить, что проявляющиеся у него при этом проблемы и чувства аналогичны тем, в связи с которыми он обратился за психотерапевтической помощью. Такие наблюдения можно затем использовать при обсуждении с клиентом тех проблем, которые у него появляются в случае его включения в группу. Это помогает пациенту понять, что группа является отражением его жизни (Slater, 1966).
Признавая, что большинство пациентов могут быть кандидатами для прохождения групповой психотерапии, мы в то же время должны хорошо понимать те критерии, которые позволят нам сделать их работу в группе наиболее эффективной, и не направлять на групповую психотерапию тех, для кого она может оказаться бесполезной или вредной.
&
Пациенты, которых не следует направлять на групповую психотерапию
Существуют разные ситуации и обстоятельства, когда пациентов не следует направлять на групповую психотерапию.
Они включают те случаи, когда:
- пациент отказывается проходить групповую психотерапию;
- пациент не может или не желает соблюдать условия группового соглашения;
- психотерапевт испытывает при работе с определенным пациентом слишком сложные чувства;
- прогнозируется плохой результат работы пациента в группе.
Пациенты, которые отказываются проходить групповую психотерапию
При изучении этого вопроса отбор пациентов осуществлялся случайным образом. Из 76 пациентов, которым было предложено пройти групповую психотерапию, 26 человек (34%) отказались это делать. В качестве причин отказов называлось негативное отношение к групповому лечению, неудобное для пациента время посещения сессий, переезд, потеря страховки в связи со сменой работы. Из 51 пациента, которым предложили пройти индивидуальную психотерапию, отказались это делать только трое (6%). В другом исследовании (Klen & Carroll, 1986) были проанализированы 716 случаев направления пациентов крупной университетской клиники в психотерапевтические амбулаторные группы. Процент отказавшихся проходить групповую психотерапию пациентов оказался очень высок (41%). Причины непоявления пациентов в группе включали: отсутствие у пациента интереса к какому-либо лечению; нежелание участвовать в групповой психотерапии. Примерно 8% всех давших согласие на прохождение групповой психотерапии пациентов не явились на первую сессию. Эти данные, полученные в результате исследований, проведенных в клиниках и в организациях здравоохранения, могут не соответствовать тому положению дел, которое существует в частной практике. Они подчеркивают значительный разрыв между числом случаев, когда пациентам рекомендуется групповая психотерапия, и количеством случаев реального участия пациентов в этом виде лечения.
В настоящее время все больше и больше людей при обращении к специалисту выражают желание пройти групповую психотерапию при условии ее соответствия определенным критериям. В связи с развитием гендерного сознания, немало женщин и мужчин хотят участвовать в группах, состоящих из представителей лишь своего пола. Еще одну категорию пациентов представляют перенесшие сексуальное насилие лица, желающие работать в группе лишь вместе с теми, кто также стал жертвой сексуального насилия. Кроме того, в связи с повышением роли менеджерского элемента, отмечается тенденция к проведению лечения лиц с одинаковыми видами психических расстройств в рамках ограниченных во времени психотерапевтических групп. Имеет смысл критически проанализировать эту тенденцию, однако было бы нецелесообразно заставлять тех пациентов, которые просят направить их в специализированные группы для лиц с одинаковыми расстройствами, включаться в “обычные” психодинамические группы.
Формирование группы связано с большим стрессом как для психотерапевта, так и пациентов. Лишь в редких случаях у психотерапевта есть избыток кандидатов для включения в группу. Учитывая свойственные многим пациентам сомнения в целесообразности участия в группе, психотерапевт может потратить много времени для изучения глубинных причин этих сомнений. Используя внушение и силу скрытого “давления” на пациента, психотерапевту часто удается преодолеть его сопротивление. Неосознанные же сомнения пациента в целесообразности его участия в группе при этом сохраняются, что чревато проявлением отрицательного контрпереноса. Также существует высокая вероятность преждевременной терминации. Если же психотерапевт дает пациенту время для обдумывания целесообразности участия в групповой психотерапии, пациент может включиться в группу в дальнейшем. Никого не следует принуждать к групповой работе. Если пациент дает согласие на участие в группе с неохотой, невзирая на убежденность психотерапевта в том, что групповая психотерапия является для данного пациента оптимально полезной, он все равно будет для нее плохим кандидатом.
&
Пациенты, которые не хотят или неспособны соблюдать условия группового соглашения
Групповое соглашение (см. главу 8) подчеркивает значимость определенных дополнительных критериев отбора. Те пациенты, которые в силу имеющихся у них психических расстройств или жизненных обстоятельств (например, если пациент — профессиональный спортсмен, медсестра, работающая по “скользящему” графику, или летчик, и не может посещать еженедельные сессии) не могут гарантировать соблюдения условий группового договора, не должны включаться в группу. Несмотря на то что эти лица могут быть идеальными кандидатами для прохождения групповой психотерапии, ни одному из членов группы не должно быть позволено участвовать в ней на “особых” условиях.
Более затруднительная ситуация возникает, когда еще до начала групповой работы кто-либо из членов планирует свое отсутствие в группе в течение определенного периода (например, в связи с отпуском школьного учителя в течение двух летних месяцев, предполагаемой операцией и последующим периодом выздоровления). Иногда психотерапевты, заинтересованные в привлечении в группу достаточного количества пациентов, разрешают такому пациенту в нее включиться. Подобные особые случаи, однако, неизбежно создают проблемы для всех участников групповой работы. Поэтому, насколько это возможно, психотерапевт должен подождать с включением такого пациента в группу до тех пор, пока тот не сможет гарантировать всех условий соглашения.
&
Уровень эмоционального комфорта психотерапевта при работе с определенными пациентами
Нет ничего удивительного в том, что психотерапевты различаются между собой по тому, насколько комфортно они могут себя чувствовать при работе с определенными пациентами и видами патологии. Связанные с ними эмоциональные реакции психотерапевта могут передаваться членам группы и негативно влиять на способность группы оказывать помощь тому или иному пациенты. Например, некоторые психотерапевты испытывают эмоциональный дискомфорт при работе с алкоголиками, пассивными или чрезмерно агрессивными пациентами. Также следует учитывать реакции психотерапевта на особенности внешности пациентов (например, избыточную полноту, эксцентричность манер или внешности). Всякий раз психотерапевт должен анализировать смысл возникающих у него эмоциональных реакций на пациента. Если ему трудно справиться с контрпереносом, исключение пациента из группы является вполне обоснованным.
&Пациенты с плохим прогнозом
Плохой прогноз в ходе психотерапии может определяться на основе статистической вероятности, однако до сих пор предсказание результатов психотерапии является недостаточно надежным (Luborsky et al., 1980). Тем не менее клинические наблюдения показывают, что некоторые пациенты не могут интегрировать опыт групповой работы и либо выбывают из группы, либо не достигают никаких результатов, либо взаимодействуют с другими таким образом, что оказывают на группу деструктивное воздействие. Традиционно к пациентам с плохим прогнозом относились те лица, которые могли преждевременно прекратить лечение. Преждевременная терминация не только снижает вероятность достижения положительных эффектов лечения (хотя не все случаи такого рода следует относить к неудачам), но и негативно влияет на оставшихся членов группы и ее общую атмосферу. Наиболее известным является исследование Ялома (Yalom, 1966а), который составил список из девяти признаков, характерных для тех, кто преждевременно прекращал групповую психотерапию. Эти признаки включают:
наличие у пациента определенных обстоятельств;
девиантное поведение в группе;
проблемы в установлении близких отношений с другими;
страх эмоционального “заражения”;
ревность к врагу;
неблагоприятное влияние параллельно проводимой индивидуальной психотерапии;
наличие ранних провоцирующих влияний;
неадекватное направление на групповую психотерапию;
осложнения, связанные с формированием подгрупп.
Переработка первоначально сформированного перечня признаков позволила создать альтернативную классификацию. Как полагает Ялом, включенные в классификацию признаки не позволяют четко дифференцировать пациентов, что снижает ее практическую ценность. Использование трех критериев, включая: 1) внутримеханические защитные механизмы; 2) межличностные факторы; 3) связанные с группой факторы, позволяет реструктурировать первичную классификацию. Так, например, пациент, испытывающий страх близких отношений с другими, может демонстрировать защитные механизмы по типу экстернализации, отрицания или соматизации. Кроме того, испытывая сильную тревогу, этот пациент может проявлять склонность к хаотическому поведению. Он также может восприниматься в зависимости от используемых критериев оценки как девиантная личность, как “провокатор”, переживающий страх эмоционального “заражения” или испытывающий ревность к психотерапевту. Кроме того, индивидуальный характерологический стиль пациента может определенным образом взаимодействовать с групповыми процессами. Некоторые группы могут длительное время терпеть молчаливых, замкнутых пациентов, в то время как другие группы достаточно терпимо относятся к гиперактивным, болтливым и эмоционально неуравновешенным лицам. Вопрос о преждевременных терминациях необходимо также рассматривать с точки зрения представлений о процессе лечения, поскольку такие терминации являются следствием взаимодействия между пациентом и другими членами группы либо реакцией на формирование групповых норм. Как это ни печально, но некоторые пациенты выходят из группы, потому что их групповая работа протекает успешно: иными словами, пациенты испытывают сильные чувства и трудности, которые как раз и заставили их обратиться за психотерапевтической помощью.
Развитие теории и практики групповой психотерапии привело к снижению значимости понятия о пациенте с плохим прогнозом. В настоящее время большинство групповых психотерапевтов не столь категорично в отнесении пациентов к этой группе. Большинство упоминаемых в литературе сведений о целесообразности исключения этих пациентов из групповой работы вполне уравновешиваются публикациями, в которых утверждается, что такие пациенты вполне могут проходить групповую психотерапию. Так, если раньше считалось, что гомосексуалисты не могут успешно лечиться в группах вместе с гетеросексуалами, то дальнейшая клиническая практика показала необоснованность этих утверждений (Stein, 1963; Stone, Schengber & Seifried, 1966; Frost, 1990). То же самое относится и к пациентам с бодерлиновым и нарциссическим личностными расстройствами (Wong, 1979; Roth, 1979, Stone & Whitman, 1977; Kanas, Deri, Ketter & Fein, 1990).
Тем не менее в дополнение к упомянутым выше критериям для отнесения пациента к группе лиц с плохим прогнозом необходимо принять во внимание еще некоторые критерии. Они касаются лиц, переживающих психологический кризис, пациентов со сниженным самоконтролем, а также с дефензивной личностной структурой, не позволяющей им устанавливать тесные контакты с другими. Все эти категории пациентов будут рассмотрены далее.
Лица, переживающие психологический кризис
Наиболее частое противопоказание для групповой психотерапии — острый психологический кризис. Он может быть связан с разводом, выходом на пенсию, смертью близкого человека, физическим заболеванием, а также возникновением острых психических нарушений. Переживающие кризис лица требуют повышенного внимания, и у них, как правило, нет ни времени, ни желания для того, чтобы посещать группу и устанавливать контакты с незнакомыми людьми. Иногда трудно понять, переживает человек психологический кризис или нет. В некоторых случаях кризис может возникнуть в период прохождения пациентом групповой психотерапии и привести к преждевременной терминации.
Валери сама обратилась к групповому психотерапевту в надежде получить дополнительную помощь для того, чтобы справиться с депрессией и решить проблемы, связанные с отношениями с мужем. Она жаловалась на то, что всегда ощущает сниженный фон настроения, и хотя многие ей симпатизировали, всю свою жизнь она чувствовала себя одинокой. Первый муж проявлял по отношению к ней физическое насилие, однако в течение нескольких лет она никому ничего не рассказывала. Она оставила первого мужа, лишь тогда, когда ее друзья заметили следы избиений и посоветовали обратиться в полицию. Уехав от мужа, она вернулась в свой родной город.
Во втором браке она была “суперматерью” и старалась проявлять к детям максимум внимания. Кроме того, она работала. Психотерапевту Валери сказала, что в общении с мужем она никогда не проявляла раздражения или гнева, до тех пор пока за три недели до визита к психотерапевту муж не попытался ее ударить. Тогда она потребовала, чтобы он ушел из дома.
Хотя Валери выказала желание посещать группу, в ходе предварительного интервью психотерапевт заметил, что она испытывает к групповой работе противоречивые чувства. Валери выражала сомнения в том, что ей удастся регулярно посещать встречи, поскольку не была уверена в том, что ее страховая компания будет полностью оплачивать ее расходы на психотерапию. Она не вполне сознавала, что оба ее мужа проявляли в отношении нее физическое насилие. Посетив первую сессию, Валери сказала психотерапевту, что не сможет присутствовать на двух следующих, а спустя некоторое время сообщила об отъезде из города.
Хотя имелись определенные признаки, свидетельствующие о нецелесообразности направления Валери на групповую психотерапию и необходимости проведения более тщательной оценки ее состояния и индивидуальной психотерапии, финансовые обстоятельства Валери и настойчивые просьбы включить ее в группу заставили клинициста направить ее на групповую психотерапию. Очевидно, что Валери не смогла разрешить связанный с разводом кризис, и лишь после того, как муж попытался ее ударить, она приняла решение с ним расстаться.
Переживающий психологический кризис человек не находит достаточно сил для общения с окружающими, и группа не проявляет достаточного внимания к незнакомцу, находящемуся в таком состоянии. Однако если переживающий кризис человек уже работает в группе определенное время, группа может стать для него очень ценным источником поддержки.
&
Лица с плохим самоконтролем
Есть и другие категории пациентов, которые обычно не допускаются до участия в гетерогенных психодинамических группах. В частности, это относится к лицам с плохим самоконтролем (из-за чего невозможно гарантировать физическую безопасность других членов группы), пациентам с хроническими и психическими расстройствами и социопатам. Все эти пациенты имеют нечто общее: они не могут устанавливать объектные отношения, необходимые для эффективной групповой работы. Индивидуальные психотерапевты зачастую считают их слишком “трудными” и поэтому направляют на групповую психотерапию.
Пациенты упомянутых категорий могут успешно работать в гомогенных группах. Комсток и Мак-Дермотт (Comstok and McDermott, 1975) полагают, что гомогенные группы, состоящие из совершивших суицидную попытку лиц, являются для них оптимальной формой лечения. Аналогичным образом группы, состоящие из склонных к совершению правонарушений лиц с психическими расстройствами (в частности, склонных к сексуальному насилию, воровству и других) или алкоголиков, гомогенные по признаку преобладающих симптомов, но гетерогенные по признаку лежащих в основе этих симптомов психодинамических нарушений, могут быть весьма эффективными в плане устранения патологических симптомов. Многие из таких пациентов просят взять их на индивидуальную психотерапию для того, чтобы интегрировать опыт групповой работы. Практика сочетанного использования индивидуальной и групповой психотерапии будет описана в главе 11.
Лица с определенными видами характерологических защит
Характерологические защиты могут рассматриваться как способы “бытия в мире”. Одно из фундаментальных представлений психодинамической теории заключается в том, что поведение и личность выполняют адаптивную функцию. Люди так или иначе пытаются защитить себя от повторного переживания психических травм. Некоторые трудности, связанные с использованием защит, выявляются в ходе предварительного интервью; в то время как другие определяются в ходе психотерапии. Характерологические защиты изменить очень сложно, поскольку они воспринимаются пациентами как нечто им изначально присущее. Групповая психотерапия — это идеальная форма лечения для лиц с характерологическими защитами. Однако когда они видят, как их “характер” воспринимается другими членами группы, у них могут возникнуть самые разнообразные реакции. Поэтому включение таких пациентов в группу связано с высокой степенью риска. В силу имеющихся характерологических защит они склонны к уходу от контактов с другими и проекции ответственности на окружающих.
Одним из примеров может служить пациент, неспособный длительно работать на одном месте из-за того, что у него постоянно возникают конфликты с начальством. Этот человек склонен отрицать свою роль в развитии этих конфликтов и считает себя жертвой. Если психотерапевт попытается объяснить такому пациенту, что его конфликты связаны с особенностями его реагирования, он может вступить в конфликт с психотерапевтом или другим членом группы, имеющим в ней “высокий статус”. Недостаточное осознание своего поведения и низкая ответственность являются факторами риска преждевременного выхода таких пациентов из группы. Другим примером могут быть пациенты, которым очень трудно переживать сильные чувства, в частности любви или гнева. Попадая в группу, они стремятся жестко регулировать аффективные проявления. Если им это удается, это вызывает антипатию у некоторых членов группы; если же их попытки оказываются безуспешными, они могут выйти из группы.
Хотя есть все основания предполагать, что такие пациенты пытаются жестко контролировать проявления сильных чувств, с которыми им самим справиться очень трудно, их мощные защиты не позволяют осознать их подлинных переживаний. Психотерапевт должен быть готовым к весьма сложным моментам в работе, если такие участники остаются в группе. Некоторые нарциссические и бодерлиновые пациенты демонстрируют обычные защиты, и лишь благодаря действию регрессивных групповых тенденций их особые защиты проявляются (см. главу 14, в которой дополнительно обсуждаются бодерлиновое и нарциссическое личностные расстройства).
Нитсан (Nitsun, 1996) пишет об особой группе лиц, которых он характеризует как имеющих проблемы, связанные с “групповыми объектными отношениями”. Данный термин характеризует то, как “индивиды в свойственной для них манере воспринимают группу и с ней взаимодействуют” (р. 166). Анализ ролей пациента в различных жизненных ситуациях позволяет психотерапевту понять, какую роль может играть этот пациент в группе. Буллинг, виктимизация или превращение пациента в “козла отпущения” могут указывать на высокую вероятность его преждевременной терминации.
Несмотря на все вышесказанное о пациентах этой категории, мы должны признать, что современные знания не позволяют с достаточной степенью надежности прогнозировать, насколько успешным будет их участие в групповой психотерапии. Анализируя литературу, посвященную разным типам пациентов, Пайпер (Piper, 1994) следующим образом характеризует современное положение дел: “Клиницисты не склонны отказывать пациентам “с высокой степенью риска” в возможности получения ими ценного опыта групповой психотерапии. Эти пациенты могут нас приятно удивлять” (р. 107). Мы присоединяемся к оптимистичной оценке возможностей применения групповой психотерапии даже с теми пациентами, у которых имеются серьезные проблемы в установлении контактов с другими, и мы, конечно же, будем пытаться включить их в психотерапевтические группы. Взаимодействие характерологических стилей со структурой группы может либо способствовать, либо препятствовать успешному участию таких пациентов в групповой работе.
&
Критерии отбора пациентов для групповой психотерапии: обзор литературы
Штейн (Stein, 1963) подходит к проблеме отбора пациентов главным образом с психодинамических позиций. Он считает, что групповая психотерапия подходит тем пациентам, которые проявляют выраженные, устойчивые переносы в ходе индивидуального лечения; проблемы которых связаны с супер-эго или у которых имеется слишком сильное супер-эго; пациентам с обсессивно-компульсивными чертами и чувством вины, а также тем, чье эго нуждается в поддержке и кому необходимо тестирование реальности посредством идентификации с другими. Считая проблему активного переноса ведущей при определении показаний для групповой психотерапии, Штейн отмечает, что другие члены группы позволяют пациенту работать над своими проблемами без проявления слишком сильных переносов. Оценивая приводимые в работе Штейна данные с позиций сегодняшнего дня, можно сказать, что в основном они касаются пациентов с преэдипальной психопатологией. Возможно, критерии Штейна служат не столько задаче отнесения пациентов к той или иной категории, сколько к лучшему пониманию их проблем, позволяя тем самым клиницистам более осмысленно включать пациентов в группы.
Гаттмехер и Бирк (Guttmacher & Birk, 1971) расширили перечень Штейна, подчеркивая при этом достоинства групповой психотерапии, связанные с взаимодействием в контексте “здесь-и-сейчас”. Способность пациентов фокусироваться на этом взаимодействии и тем самым учиться на основе конфронтаций, рассматривается этими авторами как критерий отбора для групповой психотерапии. Те пациенты, которые удовлетворяют данному критерию, не склонны воспринимать себя ответственными за конфликты в группе, участниками которых они являются. Их патология имеет эго-синтонный характер. Группа дает таким пациентам возможность увидеть, какое воздействие на окружающих вызывает их поведение. Кроме того, группы позволяют сделать их патологию эго-дистонической и тем самым более подверженной изменениям. Активизация группового взаимодействия и возникновение множественных переносов не являются эквивалентом их “размывания” и ослабления (Ethan, 1978; Horwitz, 1994). Например, Гаттмехер и Бирк (Guttmacher & Birk, 1971) подчеркивают, что связанная с необходимостью “делить” психотерапевта с другими членами группы фрустрация может вызывать у пациентов чувства зависти и соперничества.
Кадис, Краснер, Виник и Фолькис (Kadis, Krasner, Winick and Foulkes, 1963) предложили несколько иную схему для отбора пациентов в группу, также основанную на психодинамических представлениях.
Они считают, что пациентов следует оценивать в соответствии с четырьмя критериями:
- способность справляться с тревогой, включая те тревожные реакции, которые связаны с включением в группу;
- способность к эмпатии и идентификации с другими, а также осознанию общности переживаний, что позволяет пациенту быть с другими;
- достаточная сила “я”, предполагающая способность справляться со стрессом, связанным с межличностными отношениями, переносить критику со стороны окружающих и близкие отношения с ними;
- совместимость систем психологической защиты пациента с системами психологической защиты других членов группы.
Первые три критерия позволяют прогнозировать реакции пациента при его включении в группу. Четвертый критерий связан с групповыми процессами и позволяет предсказать, будут ли системы психологической защиты пациента совместимыми с системами психологической защиты других пациентов.
Циммерман (Zimmerman, 1976) также рассматривает различные критерии, связанные с отбором пациентов в группы. Он подчеркивает важность учета способности пациента сохранять стабильное чувство “я” в группе, которая нередко воспринимается как сила, превращающая множество людей в недифференцированную массу. Некоторые пациенты, обладающие повышенной уязвимостью к подобному воздействию со стороны группы, строго следуют социальным, профессиональным, политическим или моральным стереотипам. Они производят впечатление высокомерных, педантичных и честолюбивых. Все эти характеристики очень напоминают описанную Яломом (Yalom, 1966а) девиантную личность, которую он рассматривает как имеющую высокие шансы преждевременного выхода из группы. В ходе предварительного интервью Циммерман (Zimmerman, 1976) оценивал способность пациентов к изменению ролей, например способность переходить от позиции слушателя к позиции выступающего или позиции сочувствующего и т. д. Он также обсуждает способность пациента сохранять конфиденциальность и секреты группы и считает, что пациенты, играющие важные политические или социальные роли, и их родственники не должны допускаться в группу.1
При этом необходимо принимать во внимание культурные факторы, так как публикация Циммермана (Zimmerman, 1976) основана на работе, проводимой в Бразилии. Гротьян (Grotjan, 1975) придерживается противоположной позиции, считая, что известные люди могут успешно работать в группе.
Принципиально отличаются от критериев допуска в группу, разработанных в рамках психодинамического подхода, те, которые разработаны в соответствии с бихевиоральными/феноменологическими представлениями. С учетом этих представлений, подлежащими групповой психотерапии считаются те пациенты, которые имеют проблемы в установлении близких отношений с окружающими и ведут одинокий и однообразный образ жизни. Они избегают связанных с общением ситуаций и чрезвычайно осторожны в установлении близких отношений с другими. Кроме того, отдельные пациенты отличаются чрезмерной зависимостью от других и повышенной требовательностью, поэтому групповая психотерапия рекомендуется им как средство, способствующее преодолению данных форм поведения (Neumann & Geoni, 1974). Используемые при этом критерии отбора учитывают прежде всего эффективность межличностного функционирования пациентов (Grunebaum & Kates, 1977). С одной стороны, групповая психотерапия рекомендуется одиноким, пассивным и социально дизадаптированным пациентам. С другой стороны, она может быть полезна эгоцентричным, требовательным и стремящимся контролировать других пациентам. Группы позволяют гармонизировать личностное функционирование и тех, и других пациентов, активизируя одиноких и пассивных и социализируя эгоцентричных, нарциссических, склонных к бурному эмоциональному отреагированию.
Рекомендации, касающиеся включения в группу пациентов с соматическими жалобами, соответствуют тем, которые уже рассматривались выше. Некоторые клиницисты считают, что указанные пациенты благодаря участию в группе могут лучше понять себя и свой внутренний мир. Другие полагают, что наличие соматических жалоб является признаком плохого прогноза, поскольку такие пациенты не обладают соответствующими психологическими навыками, которые позволяли бы им участвовать в групповой аналитической психотерапии наиболее эффективно.
В последние десятилетия повышается интерес к пациентам с алекситимией. Термин “алекситимия” был введен Сифнеосом (Sifneos, 1972) для обозначения тех пациентов, которые затрудняются в словесном описании своих чувств. Первоначально считалось, что данный недостаток характерен главным образом для пациентов с психосоматическими расстройствами. Однако трудности в идентификации своих чувств в той или иной степени свойственны многих пациентам, поэтому термин “алекситимия” в настоящее время применяется в отношении пациентов с разными психическими расстройствами. Как правило, такие пациенты направляются на групповую психотерапию специалистами по внутренним болезням, которые безуспешно пытаются лечить имеющиеся у них психосоматические расстройства. Эти пациенты могут жаловаться на одиночество и непонимание со стороны окружающих, хотя они производят впечатление достаточно общительных. В индивидуальной психотерапии они часто переживают фрустрацию и сами могут быть причиной переживания клиницистом весьма сложных чувств, поскольку их эмоциональная экспрессия крайне бедна. Их направление на групповую психотерапию может последовать после безуспешных попыток добиться успеха в индивидуальной психотерапии. Поэтому, приходя в группу, они часто чувствуют себя неудачниками. Однако некоторым из них группа дает возможность получения опыта эмоциональной экспрессии и идентификации с чувствами других членов группы, что помогает им понять собственные переживания.
Тесно связанными с алекситимией являются трудности в установлении эмпатического контакта с другими. Некоторыми проявлениями сниженной эмпатии являются затруднения в идентификации с чувствами других, осмыслении связей между поведением и аффектами, а также в понимании эмоционального содержания группового взаимодействия (Kleinberg, 1991). Свиллер (Swiller, 1988) рекомендует одновременно проводить с такими пациентами как индивидуальную, так и групповую психотерапию.
Пайпер и Мак-Келлам (Piper & McCallum, 1994) пишут о некоторых дополнительных критериях отбора, включающих наличие у пациента мотивации к прохождению групповой психотерапии и изменению своего поведения; положительные ожидания таких изменений, открытость к групповому влиянию, а также желание помогать другим. Отмечая, что лица с хорошими навыками межличностной коммуникации меньше других нуждаются в групповой психотерапии, эти авторы подчеркивают, что она также полезна тем, кто такими навыками не обладает. Однако маловероятно, что работа группы будет эффективной, если большинство ее членов имеет слабые социальные навыки. Включение же в группу пациентов с разным уровнем развития социальных навыков и типами личностных расстройств позволит сделать взаимодействие членов группы достаточно активным и тем самым создать условия для межличностного научения.
Диагностика и оценка на этапе отбора пациента в группу
Несмотря на необходимость тщательного учета противопоказаний для групповой психотерапии мы считаем, что этот вид лечения должен быть максимально доступным для всех, кто обращается за психотерапевтической помощью. Иногда одно лишь предложение пройти групповую психотерапию вызывает у пациента сильную ответную реакцию. Учитывая то, что эти реакции часто связаны с ведущими проблемами пациента, группы могут являться ведущей психотерапевтической модальностью. Когда пациенты видят связь между своими жалобами и отношениями с окружающими, они охотно включаются в группу.
Большое число потенциальных кандидатов на прохождение групповой психотерапии тратят много времени на индивидуальные консультации, пытаясь разобраться в проблемах своих отношений с окружающими. Например, они бесконечно жалуются на жену или мужа, начальство на работе, детей или друзей. Однако это ни к чему не приводит, и их проблемы сохраняются. Для того чтобы групповая психотерапия была эффективной, эти пациенты должны осознать свою ответственность за имеющиеся у них плохие отношения с окружающими. До тех пор пока они проецируют свои проблемы на других, они не понимают особенностей своего поведения и сопротивляются его изменению. Если же подобные эго-синтонические проявления не имеют устойчивого характера, групповая работа может помочь таким пациентам понять, что имеющиеся у них проблемы зависят от них самих.
В ходе диагностического интервью очень важно обращать особое внимание на характер межличностной коммуникации пациента. В случае если очевидно, что именно с ней связаны ведущие проблемы пациента, групповая психотерапия считается лучшим способом лечения.
Когда пациенты попадают в слишком сильную зависимость от психотерапевта, переносы становятся особенно выраженными. Ранее такие пациенты назывались “гиперзависимыми”. В последние же годы признается, что у некоторых пациентов существует потребность в идеализации психотерапевта, что связано с необходимостью прохождения ими определенных моментов прерванного в прошлом процесса психического развития (Stone, 1992b; Kohut, 1971, 1977). Благодаря присутствию других членов группы эти пациенты успешно дистанцируются от психотерапевта, что позволяет им понять связанные с психотерапевтом чувства и сравнить свои реакции на него с реакциями других. Исключение составляют те пациенты, у которых чувство ревности к психотерапевту столь сильно, что присутствие других людей не позволяет им работать продуктивно.
В связи с обсуждением критериев отбора пациентов на групповую психотерапию мы хотели бы подчеркнуть, что особенности психопатологии пациента в этом случае не должны являться основным, на что следует ориентироваться. Если психотерапевт отказывает в направлении в группу сразу нескольким пациентам, ему необходимо проанализировать эти случаи с коллегами для того, чтобы выяснить, не связаны ли эти отказы с контрпереносом. Подобные реакции психотерапевта могут быть вызваны наличием у всех этих пациентов некоторых общих черт либо тем, что они были направлены к психотерапевту одним и тем же специалистом.
Клиницисты также должны принимать во внимание то, что на процесс принятия ими решений могут влиять их отношения с другими специалистами и направляющими организациями. В современных экономических условиях многие психотерапевты вынуждены начинать групповую работу и проводить ее в дальнейшем с достаточно большим количеством пациентов, чтобы повысить ее продуктивность. В дальнейшем им трудно ограничить поток направляемых к ним пациентов, несмотря на понимание того, что многие из этих пациентов являются плохими кандидатами для групповой психотерапии.
Факторы, связанные с функционированием группы, также должны быть тщательно проанализированы. Если атмосфера в группе не благоприятна для эффективной работы, если есть признаки пренебрежения пациентами условий соглашения или появляется опасность распада группы, многие психотерапевты стремятся принять в группу новых членов в надежде, что это благоприятно скажется на состоянии тех, кто уже работает. В клинических условиях зачастую возникает противоположная ситуация, когда не очень опытный клиницист отказывает вполне подходящим кандидатам, опасаясь, что их включение в группу вызовет негативную реакцию у тех, кто в ней уже занимается. Эти специалисты объясняют свои отказы тем, что включение новых членов в группу приведет к дизорганизации ее работы. Подобные объяснения можно связать с особой формой контрпереноса.
Приводимые ниже примеры иллюстрируют процесс оценки и отбора кандидатов для групповой психотерапии.
Клинический пример
Сестра Аннетта была 33-летней монахиней, обратившейся к психотерапевту с жалобами на повышенную тревожность. Она считала, что эта тревога связана с утратой ею преданности католической церкви. Однако она не могла привести конкретных примеров того, что ее вера была действительно поколеблена. Следуя профессиональной привычке, психотерапевт предложил пациентке пройти групповую психотерапию. Сестра Аннетта сразу же забеспокоилась и заявила, что она “никогда не будет заниматься в психотерапевтической группе”. Когда психотерапевт спросил почему, она ответила: “Там будут все эти мужчины, которые рассказывают про секс. Там нечего делать монахине”. В результате анализа проекций, связанных с ее собственными предположениями, сестра Аннетта вскоре смогла осознать, что ее опасения по поводу психотерапевтической группы были вызваны ее сексуальными переживаниями и связанным с ними чувством вины. Благодаря этому она решила включиться в группу для того, чтобы в безопасной обстановке группы разобраться в своих сексуальных переживаниях. В результате продолжавшейся несколько лет групповой психотерапии эта пациентка смогла принять и осознать свои сексуальные проявления и не испытывать в связи с ними какого-либо дискомфорта. В конце концов она возобновила обет безбрачия и вернулась в монастырь, продолжив свое служение Богу, не испытывая при этом той тревоги, которая в свое время заставила ее обратиться к психотерапевту.
Этот случай показывает, что одно упоминание о групповой психотерапии может вызвать у пациента сильные и значимые переживания, анализ которых способствует диагностике имеющихся у них проблем и последующей психотерапии. Когда возникающие при этом переживания тесно связаны с предъявляемыми пациентом жалобами, групповая психотерапия весьма уместна. Даже если эти переживания не связаны с ведущими проблемами пациента, они имеют большое значение и могут способствовать достижению пациентом и психотерапевтом согласия относительно групповой работы.
Клинический пример
Билл был молодым человеком с развитой способностью к саморефлексии. Он жаловался на то, что в свои 28 лет является девственником, хотя в его социальном окружении свободное сексуальное поведение было нормой. Билл никак не мог понять, почему он не может с такой же легкостью, как другие, вступать в сексуальные контакты. Индивидуальная работа с Биллом показалась психотерапевту очень интересной и благодарной, так как Билл чрезвычайно живо и творчески описывал свой внутренний мир. В фокусе внимания Билла и психотерапевта был продолжающийся конфликт пациента со своим начальником на работе. Они, однако, не обсуждали ни взаимоотношения Билла с коллегами, ни его сексуальные переживания. Психотерапевт предложил Биллу дополнить индивидуальную психотерапию групповой. Билл заявил, что это предложение вызвало у него бурю чувств. Появившаяся у него при этом тревога была столь сильной, что он отказался работать в группе. Тем не менее в его жизни ничего не менялось, поэтому спустя несколько месяцев психотерапевт вновь предложил ему пройти групповую психотерапию, объяснив, что Билл очень редко говорит с ним о своих проблемах, связанных с сексуальными отношениями и общением с другими людьми, хотя именно эти проблемы первоначально заставили его обратиться к психотерапевту. Билл вновь отказался, однако на этот раз тревога была менее сильной, чем в прошлый раз. Спустя шесть месяцев Билл сам поднял вопрос о включении его в группу, сказав, что индивидуальная психотерапия себя исчерпала. В ходе групповой психотерапии Билл осмыслил связанную с сексуальностью тревогу, свои напряженные отношения с мужчинами и нерешительность в отношениях с женщинами. Таким образом, начав работать в группе, Билл достиг серьезных успехов в лечении.
Данный пример иллюстрирует динамику процесса дополнения индивидуальной психотерапии групповой работой. В ходе индивидуальной психотерапии акцент с межличностных отношений переместился на имеющиеся у Билла проблемы в восприятии социальных авторитетов. В дальнейшем у него сформировался устойчивый перенос, мешавший анализу его социальных отношений. Направление на групповую психотерапию позволило преодолеть возникшие в ходе работы затруднения. Очевидно, что для принятия предложения пройти групповую психотерапию Биллу потребовалось довольно длительное время. Настойчивость психотерапевта в предложении включиться в группу и принятие им отказа Билла в конце концов были вознаграждены, когда Билл сам попросил направить его на групповую психотерапию.
Клинический пример
Карлу было предложено пройти групповую психотерапию в связи с жалобами на тревогу и депрессию, вызванными намерениями его жены оформить с ним развод. Карл успешно работал в сфере бизнеса, однако свой внутренний мир был ему мало понятен. В жизни Карла было так мало моментов сближения с другими людьми, что можно было только удивляться, как он женился. Заниматься в группе ему предложил его предыдущий психотерапевт, обративший внимание на отсутствие у Карла близких отношений с людьми. Однако в ходе первичного собеседования с Карлом групповой психотерапевт решил, что он не может быть принят в группу по меньшей мере по двум причинам. Во-первых, Карл находился в состоянии кризиса: ему предстояло расстаться с единственным ему близким человеком, в связи с чем он испытывал чувство отчаяния. Психотерапевт решил, что подобное чувство будет мешать Карлу строить отношения с новыми для него людьми. Во-вторых, коммуникативные возможности Карла были столь ограничены, что работа в группе не столько бы ему помогала, сколько усугубляла бы его состояние. Карлу было рекомендовано продолжить индивидуальную психотерапию, благодаря которой он смог осознать, насколько бедной является его эмоциональная жизнь, и также то, что особенности его эмоциональных проявлений в значительной степени повлияли на решение его жены с ним расстаться.
Этот пример иллюстрирует тот случай, когда психотерапевт приходит к выводу о нецелесообразности направления пациента в группу. Пациент соглашается с этим решением, однако групповой психотерапевт, приняв во внимание состояние кризиса пациента, связанного с предстоящим разводом, рекомендует некоторое время продолжить индивидуальную психотерапию, с тем чтобы в дальнейшем предоставить ему возможность более активного общения в условиях группы.
Клинический пример
Дуэн был направлен к психотерапевту в связи с жалобами на сильную головную боль, из-за чего он даже иногда был вынужден преждевременно уходить с работы. Он обращался ко многим терапевтам в надежде установить причину головной боли, однако те не находили у него никаких заболеваний. Дуэн также консультировался у двух психиатров, однако им не удалось вовлечь его в более продолжительное обследование. Третий психиатр, к которому он обратился, установил с ним боле тесный контакт, благодаря чему Дуэн начал анализировать свои отношения с другими людьми. Изучение истории жизни и заболевания Дуэна позволило обнаружить, что незадолго до появления у него головной боли Дуэн узнал о предстоящем переводе его непосредственного начальника на другое место работы. Дуэн же был кандидатом на его место. Повышение означало для Дуэна то, что ему придется расстаться с привычным для него кругом лиц и перейти в ранг менеджеров. Еще более важно, что в то же самое время жена Дуэна получила работу вне дома и больше не могла целиком посвящать себя домашним делам и воспитанию 12-летнего сына. Дуэн понимал важность этих изменений в своей жизни, однако не осознавал их связи с появлением у него головной боли. Дуэн продолжал считать, что они связаны исключительно с биологическими причинами и добился направления на обследование в соматическую больницу.
Этот пример указывает на необходимость учета предпочтений пациента в ходе обсуждения с ним целесообразности его участия в группе. Независимо от того, какая форма психотерапии при этом обсуждается, очень важно, чтобы пациент понимал ее особенности и то, почему именно та или иная форма психотерапии ему рекомендуется. Дуэн вряд ли когда-либо смог бы понять причины его направления на групповую психотерапию, поэтому клиницист не стал предлагать ему включиться в группу.
Клинический пример
Элли — привлекательная и миловидная 35-летняя женщина, которая впервые обратилась к групповому психотерапевту пять лет назад. В то время она интересовалась групповой работой, однако так к ней и не приступила. Элли позвонила психотерапевту через два года, будучи чем-то расстроена и вновь заявила о своем желании включиться в группу. Однако она снова отклонила предложение психотерапевта прийти на предварительное интервью, сказав: “Разрешите мне над этим подумать. Я вам сообщу о своем решении”.
В следующий раз она обратилась к психотерапевту еще через два года. На этот раз она договорилась о встрече и пришла для предварительного интервью с целью определения показаний для групповой психотерапии. Она четко обозначила причины, побудившие ее обратиться с просьбой о направлении на групповую психотерапию, сказав: “Я хочу выйти замуж”. Элли произвела впечатление яркой, любознательной и высокомотивированной, хотя и несколько нерешительной в реализации своих намерений включиться в группу пациентки. Она с готовностью приняла условия группового соглашения. Видя, что Элли никак не может определить дату начала групповой работы, психотерапевт сказал: “Очевидно, вы испытываете противоречивые чувства в связи с предстоящей работой в группе. В этом нет ничего удивительного, работа в группе может пугать. Наверное, будет лучше назначить дату первой сессии и начать работу”. Она горячо поблагодарила психотерапевта со словами: “Вы, кажется, меня понимаете”.
Элли пришла в назначенный день и была тепло встречена группой. Присутствующие явно были ей рады. Она была открытой, смогла говорить уже на первой сессии и вновь заявила, что очень благодарна психотерапевту за то, что он понял ее и заставил побыстрее включиться в группу. Иначе ей пришлось бы, наверное, ждать еще пять лет. Она закончила первую сессию, сказав: “Я так рада, что сюда пришла. Это как раз то, что мне сейчас нужно”.
Однако на следующей неделе она позвонила психотерапевту и сказала: “Я собираюсь оставить группу. Это вызывает у меня слишком сильные чувства”. Психотерапевт ответил, что это, скорее всего, указывает на полезность групповой работы для нее, особенно если те чувства, которые она сейчас переживает, ей уже знакомы. Она вновь поблагодарила психотерапевта за его проницательность, однако на следующую встречу так и не пришла.
Элли посетила еще одну сессию. Перед этим она снова позвонила психотерапевту, сказав, что определенно собирается прекратить посещение группы, но хотела бы прийти еще раз и сказать об этом группе. Она пришла с опозданием на 10 минут, но так ничего и не сказала. Больше она не приходила. Когда психотерапевт ей позвонил, чтобы узнать о ее планах, она извинилась и сказала, что в настоящее время не может участвовать в групповой работе.
В данном случае у психотерапевта было достаточно оснований считать, что бегство является основной защитной реакцией Элли. Ее амбивалентное отношение к групповой психотерапии сохранялось более пяти лет. Принимая во внимание перечисленные выше противопоказания для групповой психотерапии, можно констатировать, что пациентка не находится в состоянии кризиса, не имеет проблем, связанных с плохим самоконтролем, и принимает условия группового соглашения. На первый взгляд, у нее достаточные коммуникативные возможности (она произвела на психотерапевта и группу “приятное” впечатление). Однако если бы психотерапевт проявил больше любопытства и попытался разобраться в чувствах пациентки, связанных с ее включением в группу, а также выявить связь между этими чувствами и имеющимися у пациентки проблемами в установлении устойчивых интимных отношений, он увидел бы, что за фасадом напускного социального благополучия Элли скрывается тревожная, испуганная женщина. Очевидно, что психотерапевт не уделил достаточно времени для глубокого изучения связанных с включением в группу переживаний пациентки. Та группа, к которой Элли пыталась присоединиться, состояла из четырех мужчин и одной женщины и продолжала после этого работать более года. Возможно, связанная с контрпереносом попытка психотерапевта включить в группу еще одну женщину была необоснованной. Результатом этого было переживание пациенткой своего “поражения”, а группе пришлось преодолевать связанную с ее преждевременным уходом травму.
&
Резюме
В этой главе были рассмотрены те критерии, которые используются при оценке и отборе пациентов для групповой психотерапии. В прошлом экономические факторы (более низкие цены на групповую психотерапию, чем индивидуальную) играли при этом ведущую роль. В последние годы все больше внимания уделяется определению противопоказаний для групповой психотерапии. В главе также рассматривались и обсуждались некоторые классификации, применяемые для определения показаний для включения пациентов в группы. Они основаны на использовании как внутриличностных, так и межличностных/поведенческих критериев оценки. Ни одна из используемых ныне классификаций такого типа не может, однако, полностью удовлетворить потребности в комплексной оценке сильных и слабых сторон личности направляемого на групповую психотерапию пациента, поскольку каждая группа представляет собой уникальное сочетание ценностей, норм, истории ее создания и паттернов межличностного взаимодействия ее членов.
При отборе пациентов для прохождения групповой психотерапии перед психотерапевтом встают три задачи. Первая состоит в том, чтобы подготовить пациентов к включению в группу. Вторая — в том, чтобы обсудить с ними условия группового соглашения. Связанные с этим вопросы будут рассматриваться в следующей главе. Третья задача заключается в решении организационных вопросов, связанных с посещением группы (частота и продолжительность сессий, размер группы, соотношение в ней мужчин и женщин). Эти вопросы будут рассмотрены в главе 10.
