Глава из книги Психодинамическая групповая психотерапия
Нарциссическое личностное расстройство
В своей книге мы неоднократно ссылались на работы Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1984), внесшего большой вклад в развитие психоаналитической теории и разработку методов лечения нарциссических пациентов. Взгляды Кохута основаны на психоаналитических представлениях и их «использовании с целью осознания индивидуального психического склада» (Socor, 1997, р. 113). Мы кратко опишем основные положения разработанной Кохутом концепции психологии «я», ее противоречия и те дополнения, которые были в нее в последнее время внесены, а также использование этой концепции в групповой психотерапии.
Отталкиваясь от представления об эмпатии и интроспекции как основных инструментах понимания переживаний, Кохут по-своему интерпретировал теорию психического развития, рассматривая «я» в качестве «центра психологической вселенной индивида» (Kohut, 1977, p. 311). «Я» выступает не только как психологическая структура, обеспечивающая организацию субъективного опыта индивида, но и как экзистенциальная структура, с которой связаны проявления личной инициативы субъекта. «Я» формируется в результате взаимодействия с множеством «я»-объектов, т. е. тех объектов (личностей), которые имеются в распоряжении субъекта, позволяя ему понять себя и реализовать определенные психологические функции. Без этих «я»-объектов незрелая или травмированная личность действовать неспособна. Архаические «я»-объекты воспринимаются не как субъекты со своими собственными потребностями и желаниями, но как объекты, служащие реализации той или иной функции субъекта. Потребность в «я»-объектах не исчезает, а сохраняется на протяжении всей жизни. Однако она претерпевает определенные изменения по мере достижения субъектом психической зрелости.
Психология «я» и нарциссические пациенты
Кохут (Kohut, 1971) указывает на существование двух линий развития, связанных, с одной стороны, с формированием грандиозно-эксгибиционистского «я», нуждающегося для достижения своих целей в «зеркальном отражении» с помощью «я»-субъектов, и, с другой стороны, с формированием «идеального я», нуждающегося в слиянии с «идеальным другим», для того чтобы определить свои ценности и идеалы.
Эти два «я» являются основой биполярности личности. В монографии 1984 г. Кохут пишет о существовании потребности в alter ego «я»-объектах, которые рассматриваются им в качестве промежуточной области между двумя полюсами. Кохут полагает, что потребность в alter ego «я»-объектах связана с развитием способностей и талантов.
Психическая патология с точки зрения такого подхода рассматривается как следствие нарушения развития целостного «я», а не как результат конфликта между Оно, Я, сверх-Я и реальностью.
Симптомы личностных расстройств при этом воспринимаются как следствие дисгармонии развития «я» и отражение его попыток восстановить психическое равновесие либо избежать новых травм (Khut& Wolf, 1978). Агрессивные и сексуальные проявления рассматриваются как реакции на нарциссическую травматизацию или фрустрации, но не как на основные потребности. Степень проявления внутреннего конфликта и его разрешения отражает характер патологических нарушений (Ornstein, 1991). Представление о том, что психопатология отражает внутриличностный дефицит, составляет одно из основных отличий психологии «я» от традиционной психоаналитической теории.
В последние два десятилетия психология «я» была дополнена новыми важными разработками (Shane &Shane, 1993; Goldberg, 1998). Гольдберг полагает, что теория Кохута включает три основных элемента: традиционную психоаналитическую теорию, теорию интерсубъективности и психологию «я»-объектов.
Орнштейн и Орнштейн (Ornshtein & Ornshtein, 1995) признают, что для подтверждения этих представлений могут использоваться обсервационные методы, однако они могут применяться лишь при наличии достаточного эмпатического контакта. Постулирование разных типов «я» -объектов: являются ли они всего лишь внутренним опытом или реальными феноменами? С этим связан также вопрос о том, является ли психотерапевт активным участником процесса лечения, формирующим систему психотерапевтических отношений, либо он является тем, кто подвергается интернализации в структуру «я» пациента.
С точки зрения теории интерсубъективности, которая рассматривается как пример системного подхода, психический опыт «соединяет в себе как внутренние переживания субъекта, так и его взаимодействие с другими в процессе их постоянного обоюдного влияния друг на друга» (Stolorow, 1995, р. 395). С этой позиции переносы обоих участников диалога активизируются в ходе их взаимодействия; в центре внимания при этом находятся те содержания, которые привносятся в общение как пациентом, так и психотерапевтом (Goldberg, 1998).
Teория интерсубъективности придает наибольшее значение чувствам участников диалога.
Психология «я»-отношений поднимает вопрос об «оптимальной восприимчивости» (Bacal, 1985) и о природе объекта как самодостаточного индивида. В центре внимания при этом находятся актуальные (реальные) реакции, примером чего могут служить проведенные Стерном (Stern, 1985) исследования отношений матери и ребенка, а также корректирующий эмоциональный опыт и «нечто большее, чем интерпретации» (Stern et al., 1998). Эти работы повысили интерес к изучению
психотерапевтических отношений как ведущему фактору лечения.
Дальнейшее развитие представления о связи «я» с системой отношений получили в работах Лихтенберга (Lichtenberg, 1989), в которых он использует представление о «мотивационных системах», связанных с потребностью в регулировании психических процессов, с отношениями зависимости — привязанности, с получением сенсорного и сексуального удовлетворения и т. д.
Психотерапевтический процесс в рамках данного подхода представляется следующим образом. В начале психотерапии имеющиеся у пациента симптомы могут исчезнуть или уменьшиться благодаря поддержке «я» пациента в условиях эмпатического психотерапевтического контакта, при котором клиницист выступает в качестве <<я»-объекта.
Представители психологии «я» подчеркивают важность эмпатии, которая, по их мнению, отличается от формального согласия с пациентом или симпатии; ощущение того, что его понимают и разделяют его чувства, приводит пациента в более устойчивое состояние. Постепенно он начинает раскрывать психотерапевту свои личностные недостатки и реализует потребность в «я»-объектах.
В конце концов, имеет место нарушение эмпатической связи (нарциссическая травматизация), что приводит к проявлению характерных для пациента защит (в форме ухода от контактов, вспышек гнева, соматизации или отреагирования чувств в поведении), направленных на восстановление психического равновесия. Благодаря интроспекции и эмпатии психотерапевт пытается понять и объяснить (интерпретировать) связь между травматизацией и направленными на восстановление психического равновесия реакциями пациента. В идеале это приводит к восстановлению психической целостности пациента и постепенному осознанию им своих чувств и особенностей поведения. Описанный процесс получил название «трансмутационной интернализации». Хотя данные представления, развиваемые в русле психологии «я», кажутся довольно сложными, они свидетельствуют о постоянном развитии психоаналитической теории.
Многие понятия психологии «я» вполне применимы в практике групповой психотерапии (Stone, 1992b; Harwood & Pines, 1998). В последнее время, особенно среди групповых психотерапевтов, используется понятие «группового я» ( Кохут, 1976).
Кохут пишет: «Мы предполагаем существование определенной психологической конфигурации на уровне группы можно назвать ее «групповым Я», которая является аналогом «я» индивида». (р. 420-421). Кохут указывает на существование «устойчивого сообщества людей» (р. 420).
При этом границы между индивидуальным и групповым «я» выражены недостаточно четко и нередко совмещаются и затрагивают самые глубокие уровни психического функционирования (Karterud, 1998). Групповое «я» включает наличие определенных идеалов и устремлений и создается как членами группы, так и психотерапевтом (Karterud, 1998, р. 91).
Следующий отрывок из письма пациентки своей старой группе может иллюстрировать идеализацию группового «я»-объекта: «Я черпаю силы, вспоминая о том, как разделяла с друзьями и психотерапевтом из моей группы любовь и доброту. Воспоминания о том, насколько мы были искренни и открыты в общении друг с другом, до сих пор помогают мне в трудные минуты». (Fred, 1973, p. 165).
Это письмо свидетельствует о тесной связи между личным и групповым «я» и об идеализации группового «я» -объекта в лице членов группы и психотерапевта.
Большие возможности группы как целого, функционирующего в качестве «я»- объекта ее членов и дающего им ощущение силы и благополучия, хорошо проявились на примере популярных в 1960-е гг. тренингов сенситивности, когда у многих людей формировалась психологическая зависимость от групп выходного дня.
Групповой опыт служил для людей основой очень сильных переживаний и ассоциировался с идеализированным образом группы. Проявление устойчивых переносов на группу в целом является очень важным для формирования у некоторых людей устойчивого образа «я» (Meyers, 1978; Rutan & Rice, 1981; Stone & Writman, 1977; Segalla, 1998).
Групповая психотерапия не позволяет создать столь же безопасных условий, как индивидуальная. Присутствие других людей может пугать некоторых пациентов, угрожая устойчивости их образа «я». Очень многие опасаются нарциссической травматизации до тех пор, пока в группе не создана атмосфера взаимного доверия и безопасности. Необходимо, однако, дифференцировать нарциссические потребности членов группы и проявления устойчивых нарциссических переносов, указывающих на серьезную личностную дисгармонию.
В ходе групповой работы существует много возможностей для установления как гармоничных, так и дисгармоничных отношений. Переносы как на психотерапевта, так и на членов группы обеспечивает безопасность в случае психической травматизации, поскольку в этом случае другие могут выступать в качестве «я»- объектов (Harwood, 1992).
Многие нарциссические пациенты проявляют сопротивление переносам. Они воспринимают «я»-объекты как недостаточно надежные и не склонны к идентификации с идеализированными объектами. Одной из причин подобного сопротивления выступает чувство стыда.
Оно возникает в двух случаях:
1) когда нарциссические пациенты осознают внутреннюю потребность в «я»-объектах и стесняются этой потребности;
2) когда они сомневаются в том, что им удастся удовлетворить требованиям идеального «я» (Morrison, 1990).
Некоторые пациенты с нарушенным образом «я» затрудняются в идентификации разных чувств. То, что порой воспринимается клиницистом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле может являться результатом дисгармонии развития и проявляется в жалобах пациента на скуку и утрату яркости переживаний (Stone, 1990).
Нарциссические пациенты нередко неосознанно пытаются проверить степень безопасности группы, прежде чем заявлять о своих трансференционных потребностях. Переносы часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить трансференционных потребностей нарциссического пациента (Stone, 1996a).
Данная иллюстрация является примером соединения личного и группового «я». Переживаемый Уорреном дискомфорт никак не был связан с личностью отсутствующего члена группы, но отражал его архаическую потребность в зависимости. Описанный пример также иллюстрирует перенос на всю группу.
Отсутствие отклика со стороны членов группы может вызвать отстранение нарциссического пациента от дальнейших контекстов либо вспышку раздражения. Нарциссические пациенты часто осознают, что их эмоциональные реакции неадекватны, и могут рассказывать о своих чувствах лишь после того, как удастся преодолеть первоначальное сопротивление.
Время от времени Сильвия сообщала группе о том, как развиваются отношения с ее партнером. Она говорила об этом совершенно бесстрастно и никогда не спешила это делать. Однажды в начале сессии она заявила, что ее отношения с этим человеком внезапно прервались. В ходе ее дальнейшего рассказа самой Сильвии и другим членам группы стало понятно, что в течение нескольких месяцев она игнорировала признаки существующих в ее отношениях с партнером серьезных проблем. Сильвия сказала, что нуждается в нем главным образом для того, чтобы убедиться в своей привлекательности. В результате этого, как сказала Сильвия, ее восприятие партнера совершенно не соответствовало его реальному образу и имеющимся у него достоинствам и недостаткам. Члены группы стали критиковать Сильвию за то, что она не хочет «смотреть правде в глаза» и долгое время не решалась рассказать о своих отношениях обстоятельнее. Психотерапевт высказал свое мнение, которое выражалось в том, что игнорирование Сильвией проблем в ее отношениях с партнером отражает ее потребности и что это требует более глубокого анализа. Затем он сказал, что нежелание Сильвии обстоятельно рассказывать группе о своих отношениях вполне объяснимо.
Психотерапевт использовал представления психологии «я» и должен был определить, способна ли группа выступить в качестве «я»-объекта, и если нет, то насколько прежние нарциссические травмы определяют поведение Сильвии в данной ситуации. Вполне возможно, что группа, как и ее партнер, являлась для нее «я»-объектом, в котором она нуждалась, но которого она в то же время боялась и всячески избегала признания его недостатков.
Психология «я» придает большое значение наличию эмпатической связи между индивидом и «я»-объектом. Дефицит эмпатии в ряде случаев может способствовать психическому развитию. Однако если нарушения эмпатического контакта слишком выражены или слишком травматичны, это приводит к дисгармонии личности. Опасно не столько отсутствие эмпатии само по себе, сколько отсутствие попыток к установлению эмпатического контакта. Психотерапевт должен учитывать повышенную чувствительность нарциссических пациентов к отсутствию эмпатического контакта и быть готовым к появлению со стороны пациента различных аффективных реакций (Stone, 1992 b; Stone & Writman, 1980).
Так, например, вспышки гнева могут являться результатом нарциссической травматизации, и интерпретация нарушений эмпатического контакта и вызванные ими чувства досады и гнева позволят пациенту осознать слабости своей психической организации. Обращая внимание пациента на то, что гнев может являться реакцией на нарциссическую травматизацию, психотерапевт укрепляет эмпатическую связь с пациентом и создает условия для его психического роста.
Некоторые проблемы, связанные с групповой психотерапией, могут быть осмыслены с позиций психологии «я».
На самом деле под этим определением часто скрываются такие пациенты, которые не могут донести до окружающих свою потребность в помощи, а отнюдь не пытаются ее отвергать. Они нередко провоцируют возникновение у окружающих негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем остаться незамеченным или чувствовать себя в изоляции. Такие пациенты опасаются, что окружающим станут понятны их чувства, и испытывают чувства раздражения и мести. Таким образом, под словами «отвергающий помощь жалобщик» могут скрываться разные формы поведения.
Другой частой проблемой психотерапевтических групп является наличие так называемого монополиста, который одновременно жаждет признания со стороны окружающих и боится этого. Монополист пытается решить эту проблему, оставаясь в центре внимания и в то же время уклоняясь от близких отношений с окружающими, используя избыточную вербализацию. Его общение с другими членами группы представляет собой монолог, из-за чего он не может узнать, что чувствуют другие. Вместе с тем монополист может формировать образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Речевой «поток» не дает ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждает разрушение этих образов. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы в процессе эмпатического контакта обозначить амбивалентность позиции пациента.
Фокусируясь на установлении эмпатического контакта, психотерапевт получает возможность разобраться, почему в определенных ситуациях члены группы без всякой видимой причины испытывают раздражение или обиду. Чаще всего это является следствием оставшейся незамеченной травматизации. Причиной травматизации могут быть общегрупповые интерпретации психотерапевта. В силу того что такие интерпретации носят генерализованный характер, они не предполагают учета состояния каждого члена группы. В этой ситуации нарциссические пациенты могут испытывать обиду и злость. Другой причиной нарциссической травматизации является внутригрупповой конфликт, когда два пациента в одно время требуют к себе внимания. В этом случае нежелание или неспособность психотерапевта удовлетворить их потребности влекут за собой нарциссическую травматизацию.
Психотерапевт должен стремиться к созданию атмосферы, способствующей проявлению нарциссических переносов. Это предполагает принятие психотерапевтом тех переносов, которые связаны с его идеализацией, вместо того чтобы корректировать лежащие в их основе искажения восприятия (Rutan & Rice 1981).
Вскоре, однако, психотерапевт будет восприниматься нарциссическим пациентом как невнимательный и равнодушный, вызовет у пациента чувства досады и душевной боли. Когда это происходит, реакции нарциссических пациентов на неспособность группы или отдельных ее членов удовлетворить их потребности могут интерпретироваться на основе эмпатического понимания их внутреннего мира и характерного для них стиля общения.
Таким образом, успешная работа с нарциссическими пациентами предполагает эмпатическое понимание особенностей их поведения, связанных с их попытками защитить свое хрупкое «я». Психология «я» подчеркивает необходимость поддержания эмпатического контакта с нарциссическими пациентами в качестве основы для достижения психотерапевтических изменений.
Читать главу Трудные группы и трудные клиенты из книги Психодинамическая групповая психотерапия
