Глава из книги Психодинамическая групповая психотерапия. Глава 14. Трудные группы и трудные пациенты.
Бодерлиновые (пограничные) пациенты
В настоящее время не существует какой-либо единой системы диагностических критериев, позволяющих идентифицировать бодерлиновое (пограничное) личностное расстройство, поэтому его диагностика строится на использовании ряда описательных, динамических или комбинированных признаков.
В целом, как следует из четвертого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), пациенты с бодерлиновым личностным расстройством характеризуются «патологической неустойчивостью межличностных отношений, образа «я», эмоций, а также повышенной импульсивностью, что начинает проявляться с раннего детства и в самых разных ситуациях» (р. 280).
Межличностные отношения бодерлиновых (пограничных) пациентов отличаются нестабильностью; при этом интенсивные и очень тесные отношения могут пациентов бывают вспышки гнева, направленного как на окружающих, так и чередоваться с осторожностью и стремлением избежать близких контактов. У этих пациентов бывают вспышки гнева, направленного как на окружающих, так и на самих себя. Их настроение также характеризуется неустойчивостью, у них часто бывает хроническая депрессия. У пациентов с бодерлиновым (пограничным) расстройством нет ни устойчивой и ясно обозначенной идентичности, ни способности строить долговременные планы и добиваться их реализации. В состоянии стресса, который нередко спровоцирован разрывом отношений, у пациентов могут возникать кратковременные психотические эпизоды.
С точки зрения теории объектных отношений, бодерлиновые (пограничные) пациенты могут
рассматриваться как такие, для которых другие люди имеют слишком большое значение. Эти пациенты оказываются недостаточно защищенными от переживания неприятных чувств (этим они отличаются от нарциссических пациентов, которые обычно недооценивают окружающих).
В рамках психодинамического подхода бодерлиновое (пограничное) личностное расстройство рассматривается как следствие дисгармонии раннего развития, при котором внутренние объекты не обрели достаточной стабильности, а проблемы отделения и индивидуации не были в достаточной степени разрешены (Masterson, 1976, p. 3).
Кернберг (Kernberg, 1975) полагает, что основной недостаток этих личностей проявляется в их неспособности сформировать целостный образ «я» и устойчивые объектные репрезентации. Внутренние объекты остаются расщепленными на «плохую» и «хорошую» части. Когда равновесие между ними нарушается, агрессивные проявления «заглушают» «хорошие внутренние объекты», что приводит к резкому усилению тревоги. Проективные механизмы служат защите «хороших внутренних объектов». При наличии данных дисгармонии такие пациенты оказываются неспособными поддерживать устойчивые внутренние объекты (Adber & Bute, 1979). Незрелое «я» мешает переносить и интегрировать амбивалентные чувства, результатом чего является проявление защитного механизма расщепления образа других людей на «плохих» и «хороших». Нет ничего удивительного в том, что разнообразие свойственных этим пациентам патологических конфигураций, различные возможности их «я», а также проявления защитных механизмов во многих случаях затрудняют диагностику данного личностного расстройства и разработку плана лечения. Положение еще больше затрудняют некоторые представители феминистского подхода, считающие, что постановка диагноза бодерлинового (пограничного) расстройства зачастую имеет гендерные основания, поскольку в большинстве случаев этот диагноз ставится женщинам (в то время как диагноз нарциссического расстройства чаще ставится мужчинам).
Пациентов, которым ставится диагноз бодерлинового расстройства, обычно трудно вовлечь в психотерапию, а вероятность их преждевременной терминации (ухода) весьма высока. Еоманс и другие (Yeomans et al., 1994) проанализировали данные о преждевременном прекращении такими пациентами индивидуальной психотерапии и установили, что в течение первых трех месяцев психотерапии процент преждевременных терминаций колеблется от 34 до 67%; при этом более шести месяцев занимаются с психотерапевтом 34-57% пациентов.
Тщательный отбор пациентов исключение лиц с высоким риском преждевременной терминации позволяют работать с бодерлиновыми пациентами более длительное время (Stevenson & Mears, 1992). Различные затруднения в установлении бодерлиновыми пациентами устойчивых психотерапевтических отношений (импульсивность, «недержание» аффектов, сопротивление изменениям) являются причиной низкой результативности лечения.
Характерные для этих пациентов трудности в межличностном общении обычно хорошо заметны с самого начала их работы в группе (Roth, 1979). Они избегают близких контактов с окружающими и боятся «раствориться» в группе. Для того чтобы сохранить психическое равновесие, они осознанно и неосознанно сопротивляются участию в групповых процессах, что нередко проявляется в нарушении ими условий соглашения. При переживании ими связанного с началом групповой работы стресса нередки опоздания на сессии или их пропуски и другие формы защитных реакций. Некоторые бодерлиновые пациенты склонны обвинять психотерапевта в том, что тот направил их на групповую психотерапию, и это позволяет им занимать позицию неучастия в групповых процессах. В этих условиях многие из них стремятся оценить степень безопасности групповой атмосферы; другие вскоре после начала работы приходят к выводу, что у них нет ничего общего с остальными членами группы, или заявляют, что обсуждаемые темы им неинтересны. Они во всем обвиняют психотерапевта, зачастую очень точно отмечая допущенные им ошибки или недостаток эмпатии с его стороны. Критикуя психотерапевта, им нередко удается найти сторонников в лице других членов группы, что приводит к «расщеплению» группы.
Некоторые бодерлиновые пациенты в ходе групповой работы проявляют склонность к доминированию и контролю над поведением психотерапевта и других членов группы. Склонность играть роль монополистов или отвергающих помощь жалобщиков делает их центром всеобщего внимания, что позволяет им удовлетворять свои эксгибиционистские потребности. Вызывая раздражение у окружающих, они могут избежать опасной для себя интимности в общении с ними. Подобное поведение часто делает таких пациентов «козлами отпущения», поскольку другие члены группы проецируют на них свои эксгибиционистские потребности. Бодерлиновые пациенты, в свою очередь, склонны к проективной идентификации, что позволяет им защититься от собственных чувств (Ogden, 1979).
Несмотря на то что участие бодерлиновых пациентов в групповой психотерапии сопряжено с разными трудностями, многие клиницисты считают использование этого вида лечения в отношении них весьма полезным.
Первые сообщения об успешном применении в работе с ними групповой психотерапии появились в 1957 г. (Shaskan). Хорвиц (Horwitz, 1980) называет три преимущества, связанных с участием этих пациентов в групповой работе:
1) «размывание» переносов, что позволяет снизить риск проявления направленных на психотерапевта деструктивных тенденций;
2) возможность социального и эмоционального дистанцирования, что позволяет этим пациентам занять отстраненную позицию и самим регулировать степень своей эмоциональной вовлеченности в групповые процессы;
3) высокий уровень социального давления, что помогает бодерлиновым пациентам лучше адаптироваться к реальности.
Хорвиц (Horwitz, 1994) полагает, что эти преимущества имеют относительный характер, поскольку переносы могут как ослабляться, так и усиливаться в условиях группы, а эмоционально дистанцироваться в этих условиях бывает даже труднее, чем в индивидуальной психотерапии.
Вполне уместен вопрос о возможных модификациях технического характера при работе с бодерлиновыми (пограничными) пациентами. Необходимость в таких модификациях отчасти связана с составом группы. В некоторых случаях в группу, состоящую из пациентов с относительно высоким уровнем психического развития, включаются один или два пациента с бодерлиновым расстройством (Horwitz, 1977b). В этом случае бодерлиновые пациенты могут учиться благодаря использованию интерпретаций и имитации поведения других членов группы; какой-либо модификации техники групповой психотерапии не требуется (Hulse, 1958).
В других случаях формируются гомогенные группы, состоящие исключительно из бодерлиновых (пограничных) пациентов (Roth, 1980). Когда пациенты решают одни и те же задачи развития, они могут достигать хороших результатов. В то же время между ними сохраняются различия, поскольку каждый из них обладает индивидуальным опытом и проявляет свойственный лишь ему стиль общения.
Как было отмечено раньше, бодерлиновые (пограничные) пациенты используют расщепление в качестве основного инструмента защиты. Кибель (Kibel, 1991) полагает, что этот тип защиты дает бодерлиновым пациентам определенные преимущества в групповой работе за счет структурирования группы таким образом, чтобы ее общий образ в глазах пациента был благопрятным. Данный подход основан на анализе результатов лечения бодерлиновых пациентов, проведенного на базе Меннингерского фонда в г. Топека, штат Канзас (Horwitz, 1974).
Проведенный анализ показал, что психотерапевтические отношения имеют большее значение для результатов лечения, чем инсайт. С учетом этого было сделано предположение, что поведение бодерлиновых (пограничных) пациентов может быть модифицировано благодаря их частичной идентификации с теми, кто проявляет аналогичные личностные особенности. Кроме того, во многих случаях можно скорректировать образ «я» и опыт этих пациентов, многие из которых перенесли физическое или сексуальное насилие или являлись свидетелями насилия в своих семьях в детстве (Herman, Perry & Von der Kolk, 1989).
При работе с бодерлиновыми (пограничными) пациентами очень важно ставить реалистичные задачи. Установление устойчивых психотерапевтических отношений при работе с ними является очень важной задачей. Ее решение позволяет им увидеть как положительные, так и отрицательные качества других людей и воспринять их в качестве самодостаточных личностей, обладающих своими желаниями и потребностями. Кроме того, это позволяет бодерлиновым пациентам установить более зрелые объектные отношения. В общении с такими пациентами психотерапевты должны обращать особое внимание на свое собственное поведение (Glatzer, 1978; Stone &Gustatson, 1982).
Фельдберг (Feldberg, 1958) считает, что психотерапевту в общении с бодерлиновыми пациентами следует проявлять большую активность, чем в общении с больными неврозом. Интерпретации должны дополняться другими интервенциями, такими как обобщение и конфронтация, и психотерапевту нужно акцентировать внимание этих пациентов на их сходстве с другими участниками (Roth, 1979). Использование указанных техник в контексте групповой поддержки способствующие проективной идентификации и последующей интернализации позволяет таким пациентам установить с окружающими более тесные отношения, положительных внутренних объектных отношений (Kibel, 1991).
Применение некоторых специальных техник может этому способствовать. Поскольку многие бодерлиновые (пограничные) пациенты не осознают влияния своего поведения на окружающих, в моменты обратной связи они зачастую испытывают досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у них защитные реакции. Проявляя к ним в такие моменты эмпатию, психотерапевт может установить с ними более тесные и содержательные отношения. Данная стратегия, отличающаяся от обычной стратегии интерпретаций, способствует поддержанию безопасной групповой атмосферы.
Во втором случае применяются интерпретации, адресованные другим членам группы. Так, например, психотерапевт может привлечь их внимание к тому, что бодерлиновый (пограничный) пациент ведет себя агрессивно по отношению к ним, когда испытывает тревогу или страх. Однако если сказать бодерлиновому пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Когда аналогичная интерпретация адресуется более здоровому члену группы, бодерлиновый пациент может увидеть, что этот человек ее принимает, и осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает стать ему более открытым и менее агрессивным. Кроме того, это позволяет создать более безопасную групповую среду для всех пациентов. В таких условиях, ощущая интерес к происходящему и чувствуя себя в безопасности, бодерлиновый пациент может наблюдать за взаимодействием других членов группы.
В то же время интерпретации, адресованные бодерлиновому (пограничному) пациенту, могут оказывать определенное воздействие на других. Клиницист должен стремиться к тому, чтобы эти интерпретации были услышаны всеми членами группы. Отдельные интерпретации, объясняющие тот или иной процесс, далеко не всегда воспринимаются бодерлиновыми пациентами, но воспринимаются другими. Осознавая интерпретации, они могут проявлять большую терпимость к бодерлиновому пациенту и друг к другу, тем самым способствуя улучшению групповой атмосферы. Они могут также наблюдать и самостоятельно комментировать сходные процессы. Если переносы между членами не столь выражены, как переносы на психотерапевта, бодерлиновый пациент может воспринять и осознать такие интерпретации.
В соответствии с теорией объектных отношений любой, даже самый замкнутый пациент испытывает потребность в человеческих отношениях. Если психотерапевт регулярно напоминает об этом самому бодерлиновому пациенту и другим членам группы, последние начинают проявлять к нему большую эмпатию.
Если бодерлиновый пациент включается в группу, состоящую из более сохранных пациентов, психотерапевт должен учитывать, с одной стороны, особые потребности этого пациента и потребности остальных членов группы. Так, например, бодерлиновые пациенты склонны задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямых ответов. В основе такого поведения лежат разные мотивы: пациент может утверждать исключительность своего положения в группе или отреагировать страх остаться незамеченным.
Кроме того, это может указывать на его желание общения или на низкую фрустрационную толерантность.
Отвечая на вопросы пациента, психотерапевт может его на время успокоить, однако вполне вероятно, что, требуя к себе повышенного внимания, пациент вызывает раздражение у других членов группы. Если же психотерапевт не будет отвечать на его вопросы, он предупредит проявления со стороны других членов группы сиблингового соперничества, но может тем самым спровоцировать агрессивные реакции со стороны этого пациента, поскольку проигнорирует его потребности. Психотерапевту необходимо быстро взвесить все «за» и «против», связанные с ответами на вопросы бодерлинового пациента.
Когда бодерлиновые (пограничные) пациенты начинают свою работу в группе, становятся хорошо заметными дисгармонии их личности и трудности в поддержании устойчивого образа «я».
Бодерлиновая (пограничная) пациентка сохраняла в отношениях с другими членами группы значительную дистанцию, настаивая на том, чтобы другие раскрывали подробности своей жизни, и в то же время ничего не рассказывая о себе. Она объясняла это тем, что хочет почувствовать себя в большей безопасности и ощутить свою близость с другими, если они будут демонстрировать в ее присутствии свои слабости. Однако это вызвало противоположный эффект, и другие члены группы избегали близкого общения с нею. Тем не менее пациентка нашла в себе силы продолжить работу в группе в течение нескольких лет и осознать благодаря этому особенности своего поведения в группе.
Свойственные бодерлиновым (пограничным) пациентам яркие эмоциональные проявления нередко шокируют психотерапевта и других членов группы.
В данном случае переход от реакции гнева к проявлению дружеского расположения иллюстрирует свойственную бодерлиновым пациентам эмоциональную неустойчивость, потребность в общении и недостаточное понимание реакций других людей. Бодерлиновые пациенты, как правило, быстро сходятся с другими, и их трудно игнорировать. Однако они в большинстве случаев неспособны поддерживать отношения более или менее длительное время.
Психотерапевт часто находится в центре внимания бодерлинового пациента, и бывает очень сложно сохранять в общении с ним эмоциональное равновесие, с учетом завышенных требований и реакций гнева со стороны пациента.
В общении с бодерлиновыми (пограничными) пациентами психотерапевту приходится сталкиваться с весьма сложными ситуациями. Защитные маневры таких пациентов могут выводить психотерапевта из равновесия, что проявляется, в частности, в неприятных сновидениях или страхе перед очередной сессией (Roth, 1980). В подобных случаях большое значение имеет возможность консультации или формального или неформального обсуждения психотерапевтом своих чувств с коллегами, что позволяет ему сохранить эмоциональную устойчивость.
Эффективность групповой психотерапии применительно к бодерлиновым (пограничным) пациентам может быть повышена за счет ее дополнения индивидуальной психотерапией (Rutan & Alonso, 1982; Slavinska-Holy, 1983). Использование индивидуальной психотерапии в работе с этими пациентами позволяет им лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые они часто испытывают в группе; работа же в группе позволяет им почувствовать себя более защищенными в присутствии других членов группы и обсудить те чувства, которые связаны с переносами на индивидуального психотерапевта.
Какую же тактику должен использовать психотерапевт при работе с бодерлиновыми (пограничными) пациентами, и следует ли их включать в группу?
Если придерживаться психодинамического подхода, бодерлиновые пациенты по своим основным потребностям ничем не отличаются от других людей. Они стремятся к установлению с ними контактов, избегая при этом психических травм. Подобно скунсу, который в случае опасности начинает издавать неприятный запах, бодерлиновые пациенты обладают способностью «отпугивать» людей даже тогда, когда стремятся быть в центре внимания. свойственных этим пациентам защит в процессе их общения с окружающими. Им часто удается этого добиться. Работа в группе позволяет увидеть проявления свойственных этим пациентам защит в процессе их общения с окружающими. Если психотерапевт использует в работе с пограничными пациентами специальные техники, он рискует стать жертвой проективной идентификации и придать этим пациентам особый статус в группе.
Результаты лечения бодерлиновых (пограничных) пациентов изучены еще в недостаточной степени. Тем не менее катамнестические наблюдения (динамическое наблюдение за пациентом, проводимое после завершения основного лечения или обследования) свидетельствуют о том, что даже серьезно больные бодерлиновые (пограничные) пациенты в результате использования длительной госпитализации и индивидуальной психотерапии могут достичь компенсации, работать и вести самостоятельную жизнь (Roller & Nelson, 1999). Однако значительное число таких пациентов так и не устанавливают устойчивых отношений с окружающими (MeGlashan, 1986). На сегодняшний день не существует публикаций, в которых бы сообщалось о результатах применения в групповой психотерапии отношении бодерлиновых (пограничных) пациентов. Тем не менее отдельные клинические описания позволяют считать применение этого метода лечения в работе с ними обнадеживающими.
