Глава 15 Терминация в групповой  психотерапии

Терминация в психотерапии является очень сложным процессом. Еще более сложно он протекает в групповой психотерапии. В индивидуальной работе ее завершение может быть согласовано между пациентом и психотерапевтом и организовано с учетом конкретной ситуации. В определенных случаях пациент имеет возможность в дальнейшем возобновить работу с психотерапевтом. Целесообразно переходить к терминации постепенно, организуя встречи все более редко, с тем чтобы дать пациенту подготовиться к окончательному расставанию с психотерапевтом.

В групповой психотерапии расставание пациента с другими членами группы и клиницистом имеет публичный и более сложный характер, поскольку ему предстоит прекратить свои отношения сразу с несколькими людьми. При этом расставание должно быть окончательным. Когда пациент завершает работу в группе, маловероятно, что группа останется прежней. При групповой работе очень трудно как-либо изменять ход терминации с учетом индивидуальных особенностей пациента, поскольку это может повлиять на психотерапевтический процесс.

Исторический обзор развития представлений о терминации

Как клиницист определяет время терминации? Существуют разные критерии определения этого момента, На заре развития психоанализа, когда Зигмунд Фрейд и Джозеф Брейер занимались гипнозом, терминация основывалась на топографической теории психической деятельности.

В соответствии с ней психотерапия считалась завершенной, когда пациент осознавал бессознательные переживания.  Решение этой задачи предполагало ослабление механизма подавления, но не было связано с оценкой изменений психической структуры.

Значительные изменения теории психоанализа были связаны с введением Фрейдом понятия невроза переноса. Являясь одним из проявлений навязчивостей, перенос основан на устойчивом психическом защитном механизме. Это позволило использовать новый критерий для определения момента завершения психотерапии; он должен быть связан с преодолением основанной на переносе зависимости пациента от психотерапевта, что, в свою очередь, свидетельствует об изменении психической структуры пациента. Однако в своем исследовании случаев успешной аналитической работы Файрштейн (Feresthein, 1976) обнаружил, что возобновление психотерапии ведет к проявлению старых реакций переноса, хотя и в более мягкой и подверженной коррекции форме. Это исследование свидетельствует о том, что даже в здоровой популяции присутствует невроз переноса.

Последующие изменения критериев терминации были связаны с развитием эго- психологии. Успех психотерапии стал связываться с развитием у пациента более совершенных защит и их адекватным и гибким использованием в различных ситуациях, а также со способностью пациента к автономному функционированию. Данные изменения в определении момента терминации сделали актуальными вопросы об интернализации и структуризации нового опыта, иными словами, о том, каким образом новые личностные возможности и качества интегрируются в существующую психическую структуру.

Другой важный вклад в развитие представлений о терминации связан с теорией объектных отношений, основанной на идее о первичности потребности объектов (установление отношений с другими). Терминация начала связываться с развитием у индивида способности к сохранению устойчивых объектных отношений и внутренних образов других лиц. На развитие этой способности указывало установление пациентом значимых отношений с другими людьми, при которых ему удавалось интегрировать связанные с этими отношениями амбивалентные переживания.

С работами Кохута (Kohut, 1971, 1977) связано использование иных критериев терминации. В рамках психологии «я» предполагается, что в процессе психотерапии пациент постепенно воспринимает других людей как независимых индивидов со своими собственными потребностями и желаниями, а отнюдь не тех, кто служит исключительно компенсации имеющихся у пациента дисгармоний.

Представители психологии «я» считают, что свидетельством психической зрелости являются способность пациента к достижению поставленных целей и наличие у него достаточно высокой самооценки, идеалов и развитой системы ценностей, свидетельствующих о преодолении им инфантильной идеализации, а также способность к эмпатии.

Современные критерии терминации

В настоящее время существуют различные критерии терминации для тех пациентов, которые характеризуются конфликтами предипального уровня, и тех, чьи  конфликты относятся к эдипальному уровню.

Классическими критериями терминации для всех пациентов являются следующие:
невроз переноса и сопротивления проанализированы, что имеет своим следствием развитие у пациента более зрелого сверх-«я» и «я»-идеала;

• защиты стали более свободными;
• потребности пациента выражаются в социально более приемлемой форме;
• пациент усваивает благодаря общению с психотерапевтом навыки самоанализа;
• у пациента развивается способность к установлению с окружающими близких отношений.

Бленк и Бленк (Blanck & Blanck, 1974) обобщили данные, касающиеся критериев терминации для пациентов с патологиями раннего развития. Эти критерии включают:

•  наличие идентичности и способности различать «я» и объектные репрезентации, а также сохранять независимость объектных репрезентаций от психического состояния;
• более высокий уровень интеграции, указывающий на психическую структуризацию;
• объектные отношения более или менее постоянного характера;
• сравнительно зрелые защиты;
• функционирование «я», все более и более эффективного.

Кохут (Kohut, 1971) полагает, что при наличии патологий развития «я» его устойчивость может быть достаточной, для того чтобы пациент смог пройти соответствующие этапы раннего развития и спонтанно решить проблемы эдипальной стадии. Он также подчеркивает важность развития соответствующих психических структур, связанных с возвеличиванием и идеализацией, с тем чтобы компенсировать психические дисгармонии.

Терминация в группах

Все вышеуказанные критерии могут использоваться для оценки результатов психотерапевтического процесса. В большинстве случаев клиницисты используют разные критерии в зависимости от своих теоретических предпочтений. Филдстил (Fieldsteel, 1996), описывая общепринятые подходы к определению терминации, утверждает:

«Плановая терминация имеет место, когда пациенты понимают свои симптомы и особенности своей личностной структуры и способны формировать связную картину истории своего развития. Происходят устойчивые изменения в их поведении, сопровождающиеся изменениями в способах защиты. Они лучше понимают и могут интерпретировать и изменять свой внутренний мир и характерные для них устойчивые искажения восприятия, связанные с переносом» (р. 30).

Кроме того, работающие с группами клиницисты при определении терминации ориентируются на групповое соглашение, согласно которому пациенты обязуются продолжать работу до тех пор, пока не будут решены проблемы, которые заставили их обратиться за психотерапевтической помощью. Определение того, в какой мере заявленные проблемы были решены, является сложной задачей, поскольку многие из них полностью не решаются, однако даже частичное решение вызывает у пациента чувство удовлетворения.

Примером этого может быть тот случай, когда пациент обращается за психотерапевтической помощью в надежде развить те качества, которые позволят ему устанавливать устойчивые близкие отношения и создать семью. Такой пациент терминирует, когда сможет установить такие отношения, хотя это лишь частичное решение той задачи, которую он первоначально ставил перед собой.

Одной из проблем определения момента терминации на основе учета степени решения пациентом первоначально обозначенных задач психотерапии является то, что в ходе лечения пациенты обнаруживают наличие у себя все новых и новых проблем. Будет ли терминация адекватной, если пациент решает первоначально обозначенную проблему, но не решает те проблемы, наличие которых он осознал впоследствии?
Одним из очень важных критериев для оценки своевременности терминации может быть тот, который связан с ответом на вопрос: «Получил ли пациент от работы в группе то, что он мог бы получить?» Ответ на него будет разным для различных пациентов; при этом групповое соглашение служит общим ориентиром для определения момента терминации. Пациенты могут с пользой для себя использовать групповое соглашение, однако они могут ссылаться на него, испытывая желание преждевременно оставить группу. В последнем случае психотерапевт должен работать с сопротивлением пациента продолжению групповой работы.

Когда пациент решает прекратить лечение, он разрывает не только реальные и воображаемые связи с другими членами группы и психотерапевтом, а также с группой в целом. Это активный процесс, и он может принимать разные формы в зависимости от групповых норм и прежнего опыта пациента. Как правило, терминация связана с тремя основными переживаниями: ощущением конечности существования и неизбежности смерти; ощущением грядущей разлуки и разрыва отношений и с надеждой на начало нового этапа в жизни. В каждом случае соотношение этих аффективных элементов различно в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и характера группового процесса.

Терминация в группе протекает по-разному. Большинство пациентов терминируют достаточно успешно (хотя это может и не соответствовать представлению психотерапевта об «идеальной» терминации). Однако некоторые пациенты терминируют преждевременно, иногда даже не включившись в психотерапевтический процесс, другие же оставляют группу в силу разных внешних причин либо не получив от лечения желаемых результатов. Одни пациенты заранее предупреждают
психотерапевта и остальных членов группы о своем уходе,  другие уходят без предупреждения.

Жизнь сопровождается частыми разлуками и прощаниями, а потому у каждого человека вырабатываются определенные навыки регулирования своих аффектов, связанных с такими ситуациями. Уход из группы любого пациента предоставляет возможность оставшимся участникам усовершенствовать эти навыки. Поскольку разлуки и утраты переживаются весьма болезненно, многие пациенты им сопротивляются, в связи с чем их эмоциональные реакции либо совсем не проявляются, либо выражаются в метафорической форме.
Регулируя нормы группы, психотерапевт стремится обращать внимание ее участников на  переживаемые ими чувства. Готовность и желание психотерапевта обсуждать эти чувства помогают пациентам лучше понять свой внутренний мир.

Кроме того, психотерапевт формирует определнные правила поведения пациентов на этапе терминации, заранее напоминая им о дате терминации, с тем чтобы иметь достаточные возможности для работы со связанными с ней чувствами. Всякая терминация связана с четырьмя взаимосвязанными факторами, а именно:

• уровнем развития группы;
• типом терминации;
• психическими процессами пациента;
• пссихическими процессами психотерапевта.

Несмотря на то что эти факторы тесно связаны друг с другом, мы рассмотрим их по отдельности.

Уровень развития группы

Уходы из группы на ранних этапах ее развития

В большинстве случаев, когда пациент покидает группу в первые несколько недель или месяцев психотерапии, это связано с отсутствием у него достаточной готовности к активной работе. Нередко такие пациенты исчезают без какого-либо предупреждения или говорят: «Я сегодня присутствую последний раз». Как правило, это вызывает у других членов группы удивление или раздражение, однако даже в тех случаях, когда уход пациента из группы можно было предполагать заранее, общая реакция группы оказывается выраженной не очень ярко.

Когда группа работает недавно и отношения между ее членами не сформировались, участники придают гораздо большее значение собственной безопасности, чем уходу из группы какого-либо пациента. Они еще практически ничего не знают о его внутреннем мире и системе отношений. Поскольку атмосфера безопасности в группе пока не сформирована, члены группы неосознанно желают сохранить за собой право ухода из группы. Сочетание всех этих элементов может определять то, что члены группы на данном этапе работы не придают большого значения тому, какое влияние на них или на группу в целом оказывает чей-либо уход.

Если психотерапевт обращает слишком большое внимание на уход из группы одного пациента, он упускает из вида другую важную динамику. При формировании новой группы у ее членов проявляются регрессивные тенденции, и причиной преждевременной терминации нередко является конфликт между общегрупповой и индивидуальной динамикой.

Так, например, если в группе наблюдается тенденция к скорейшему установлению тесных контактов, это подталкивает некоторых пациентов к преждевременному прекращению работы. Кроме того, если группа не откликается на попытки кого-либо из ее членов установить с окружающими близкие отношения, это может спровоцировать у него разочарование и гнев, иногда влекущие за собой внезапный, необъявленный уход (Stone, Blase & Bozzito, 1980).

Когда члены группы стремятся к более тесному контакту, молчание кого-либо из пациентов может их раздражать, что также вызывает желание у этого человека преждевременно покинуть группу (у членов такой группы имеется, как правило, недостаточная способность к саморефлексии, и они не осознают проявлений феномена «козла отпущения»). Другими причинами преждевременных терминаций могут быть проявления феномена «козла отпущения», избегание членами группы открытой конфронтации или их желание как можно более откровенно выражать свои чувства (Bernard & Drob, 1989; Connelly, Piper, Delarufel & Debbane, 1986).

Чувства вины, стыда и зависти в группе

Преждевременные терминации, как правило, представляют серьезную проблему для новых групп, поскольку в этом случае не удается создать достаточно безопасную атмосферу, необходимую для выражения и осознания негативных чувств, Эти чувства включают вину, стыд и зависть. Чувство вины проявляется особенно часто. Защита пациентов от этих чувств выражается в стремлении к дистанцированию, контролю над ситуацией или демонстрации пренебрежительного отношения к окружающим. Если в этих условиях имеет место преждевременная терминация, члены группы могут ощущать свою вину и «ответственность» за случившееся. Чувство вины связано с представлением о том, что они сделали не все для предотвращения ухода одного из пациентов из группы. Эти переживания носят регрессивный характер и напоминают переживания детей, ощущающих себя виноватыми за развод или болезнь родителей.

Чувства вины и стыда могут обостряться из-за конфронтации между членами группы. Уход кого-либо из группы иногда воспринимается как победа, что дает возможность добиться большего внимания к своей личности со стороны других членов группы и психотерапевта. Это нередко сопровождается ощущением вины и стыда из-за осознания того, что подобные желания имели место и заставили человека радоваться уходу другого из группы. Однако эти чувства, как правило, скрываются в новых группах.

Чувство зависти возникает также нередко. Поскольку всем пациентам в определенной степени свойственно желание избежать активного включения в групповой процесс, они могут завидовать тому, кто из нее уходит. Эти чувства часто скрываются в силу проявления реактивных формирований связанным с ними оптимизма. Отсутствие ярко проявленных, связанных с преждевременной терминацией чувств не следует смешивать с равнодушным отношением членов группы к этому событию. Иногда никто не обсуждает это до тех пор, пока группу не покинет очередной участник. Только тогда ранее сдерживаемые переживания находят свое выражение. Нередко серьезное обсуждение преждевременной терминации происходит спустя месяцы после того, как это произошло, причиной чему может являться какое-либо событие в группе. Психотерапевт должен помочь членам группы обсудить свои чувства, даже если это вызывает значительное сопротивление.

Иногда психотерапевт может предложить членам группы рассказать о собственных переживаниях, связанных с их желанием оставить группу, тем самым снижая давление на того члена группы, который об этом открыто заявляет.
С другой стороны, когда сразу несколько пациентов уходят из группы в начале ее работы, ее дальнейшее существование становится проблематичным, а оставшиеся члены группы начинают проявлять озабоченность тем, что произойдет с ней дальше. Они могут спрашивать психотерапевта о том, не собирается ли он включить в группу новых пациентов и каковы его планы. Психотерапевт в этом случае должен сочетать обсуждение планов дальнейшей работы с исследованием переживаемых членами группы чувств фрустрации и отчаяния.

Уходы из более зрелых групп

В более зрелых группах преждевременные терминации новых членов могут вызывать у пациентов те же чувства, что и в недавно созданных группах. Однако эти чувства, как правило, более доступны для обсуждения.

Кроме того, психотерапевт становится объектом отреагирования чувств недовольства и раздражения за то, что он включил в группу такого пациента, который не хочет в ней работать, поскольку оставшиеся участники хорошо понимают, что его уход оказывает на ход работы негативное влияние.

В процессе группового развития они начинают активнее обсуждать свои чувства в контексте «здесь-и-сейчас», а также то, что они переживали раньше, когда только начинали работу и у них возникало желание уйти из группы. В отличие от тех пациентов, которые только начинают работать в группе, они могут проявлять больше эмпатии к ушедшему пациенту, а также понимают, что его уход может быть в определенной мере связан с их собственным поведением. Это не означает, что все новые пациенты должны остаться в зрелой группе, однако ее участники, как правило, лучше понимают свои чувства, которые вызваны преждевременной терминаций, что способствует их дальнейшему научению.

Зрелые группы в гораздо меньшей степени переживают негативные последствия преждевременных терминаций, чем те группы, которые недавно начали свою работу.

Типы терминаций

Неполное излечение

Неполное излечение связано с тем, что, включаясь в психотерапевтический процесс и достигая определенных эффектов, пациент вскоре из группы уходит. В большинстве таких случаев пациент является инициатором терминации (см. главу 14, где описываются различные случаи удаления пациентов из группы). То, что с одной точки зрения воспринимается как неполное излечение, с другой точки зрения может рассматриваться как вполне достаточное. Тем не менее слово «неполное» отражает то, как ситуация воспринимается разными участниками психотерапевтического процесса — выбывающим из группы пациентом, психотерапевтом и другими ее членами.

В этих случаях психотерапевт может переживать связанные с контрпереносом чувства. В частности, он может испытывать чувство стыда из-за того, что не предвидел преждевременной терминации.  В большинстве случаев клиницист надеется, что пациент сможет продолжить свою работу в группе, необходимую для решения его проблем.

Как мы отмечали ранее, очень важно, чтобы пациенты чувствовали право самостоятельно определять момент своего ухода их группы.
Они лучше, чем кто бы то ни было, знают, чего смогли достичь в результате психотерапевтической работы и удалось ли им решить свои проблемы. Однако те пациенты, которые уходят из группы преждевременно, понимают, что многие свои проблемы они так и не решили. Тем не менее они перестают посещать занятия, что вызывает у них самих значительное психическое напряжение.

Уход таких пациентов обычно вызывает у оставшихся ее членов те реакции, которые характерны для зрелых групп. Члены группы, как правило, готовы анализировать свои чувства сожаления, разочарования, зависти и раздражения. Нередко проявляется злость и обида на преждевременно оставившего группу пациента. Благодаря выражению чувства гнева им нередко удается достичь значимых психотерапевтических эффектов. Причиной этой чувства часто является осознание того, что они не смогли вовлечь ушедшего из группы пациента в психотерапевтический процесс. В таких случаях зачастую происходит оживление тех переживаний, которые связаны с перенесенными ими в прошлом утратами. Иногда это влечет за собой изменение групповой системы (Schermer & Klein, 1996). Все названные чувства в сочетании с депрессивными переживаниями могут стать предметом весьма продуктивного в психотерапевтическом отношении обсуждения.

Члены зрелых групп в некоторых случаях понимают личностные недостатки ушедшего пациента и то, что его уход из группы может быть с ними связан. Это помогает им справиться с негативными чувствами, вызванными его уходом. Кроме того, члены зрелых групп понимают, что уход какого-либо участника из группы знаменует собой начало чего-то нового и что после этого группа так или иначе должна измениться.

А сейчас мы рассмотрим несколько типов «неполного» излечения.

Исцеляющие фантазии.

Некоторые пациенты с самого начала лечения переживают исцеляющие фантазии, представляющие собой образные репрезентации того, что они хотят получить от психотерапии (Ornstein & Ornstein, 1977; Stone, 1983). Исцеляющие фантазии очень трудно включить в групповое соглашение, поскольку они содержат как осознаваемые, так и неосознаваемые элементы. Они начинают более активно проявляться в ходе лечения. Переживающие такие фантазии пациенты используют групповые отношения для укрепления тех или иных сторон своей личности. Достигая этого, они нередко покидают группу, вызывая замешательство у психотерапевта и других членов группы. Они оставляют группу вполне удовлетворенными, хотя и не выполняют условия группового соглашения.

Клинический пример. Уход с исцеляющими фантазиями.

Алексис — женщина, состоящая в браке с весьма успешным предпринимателем и переживающая синдром «пустого гнезда», обратилась за психотерапевтической помощью в надежде преодолеть ощущение одиночества и социальной несостоятельности. Она жаловалась на то, что ее всегда недооценивали как в семье, так и за ее пределами.

В ходе сессий она, однако, производила впечатление достаточно зрелого человека. Другие члены группы считались с ее мнением и говорили ей комплименты по поводу того, как она поступает во многих жизненных ситуациях. Иногда, когда Алексис выглядела чем-то удрученной, психотерапевт связывал ее состояние с нарциссической травматизацией и осторожно это комментировал. Однако Алексис заявила, что собирается покинуть группу.
С точки зрения психологии «я» и представлений об исцеляющих фантазиях, проявлений эмпатии со стороны психотерапевта и других членов группы часто оказывалось достаточно для того, чтобы помочь Алексис восстановить эмоциональное равновесие. Его нарушение в повседневной жизни провоцировалось отсутствием детей, что заставляло ее ощущать свое одиночество и личную несостоятельность. Она никогда не пыталась понять причины столь высокой своей личностной уязвимости. Когда ее исцеляющие фантазии были удовлетворены, она покинула группу. Используя более традиционные формулировки, можно констатировать, что Алексис пережила «исцеление переносом». Однако мы считаем, что это объяснение вряд ли является корректным в отношении опыта групповой работы Алексис и ее преждевременного ухода из группы. 

Пациенты с ограниченными возможностями.

Другой категорией пациентов, которые часто уходят из группы преждевременно, являются те, которые получили от психотерапии значительный эффект, но и после терминации имеют ряд серьез- ных проблем. Их нередко считают «трудными» пациентам. Они могут работать в группе довольно продолжительное время, а затем внезапно заявить о своем намерении прекратить работу. Хотя они могут достичь более существенных положительных эффектов лечения, на это им требуются дополнительные усилия или время. Мы отличаем этих пациентов от тех, которые достигают положительных эффектов лечения, но не осознают стоящих перед ними трудностей. Последних пациентов (которых мы называем сопротивляющимися психотерапии) мы будем рассматривать далее.

Хотя по разным причинам результаты лечения всегда могут быть признаны «неполными», оценивая сильные и слабые стороны личности пациента и то, чего он хочет достичь путем ухода из группы, психотерапевт должен уважительно отнестись к его намерениям и помочь ему уйти из группы. Это бывает сделать непросто, и большинство психотерапевтов зачастую озадачены заявлением пациента о его намерении терминировать. Другие члены группы в этом случае испытывают удивление, раздражение, недоверие и прочие негативные чувства. Тем не менее они в большинстве случаев способны понять этого пациента и признать его право самому определять момент своего ухода из группы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Клинический пример. Пациенты с ограниченными возможностями.

Бренда- бездетная, разведенная женщина, страдала от повторных депрессивных эпизодов и фобий. Хотя симптомы депрессии удавалось в какой-то мере ослабить путем приема антидепрессантов, она оставалась очень замкнутой, раздражительной и не могла устанавливать с окружающими эмоционально близких отношений. Бренда считала, что те мужчины, с которыми она знакома, к ней плохо относятся. Для того чтобы решить эти проблемы, она стала посещать психотерапевтическую группу.

Постепенно Бренда включилась в психотерапевтический процесс и поначалу называла сессии «уроками». Любые улучшения в своем самочувствии она связывала с приемом лекарств. В течение первого года занятий в группе Бренда часто жаловалась на своего начальника, а также на нескольких коллег по работе и чувство одиночества. Несколько близких ей людей были на несколько десятков лет старше ее. Проблемы, связанные с работой, сохранялись. Ей даже грозило увольнение. Годовые премиальные ей выплачивались в меньшем размере, чем другим.
Бренда плохо понимала свои чувства, но проявляла определенное понимание чувств других членов группы. Это было важно, поскольку помогало ей устанавливать с ними контакты. От психотерапевта же она держалась на почтительном расстоянии, но через некоторое время призналась ему, что считает групповую работу для себя полезной, хотя по- прежнему рассматривала прием лекарств как имеющий принципиальное значение. Постепенно она стала менее строго одеваться, ее поведение стало более свободным. Она также сказала, что сблизилась с некоторыми коллегами. Тем не менее попытки сблизиться с мужчинами по-прежнему оказывались неудачными.

Значительное улучшение в ее состоянии произошло, когда она получила повышение по службе. Вскоре после этого она заявила, что собирается уйти из группы. Она понимала что ей требуется продолжение психотерапевтической работы, но предпочла ее закончить. Вначале она сказала, что уйдет из группы через 4 недели, но затем сократила этот срок до трех недель. Другим членам группы оставалось, таким образом, не так уже много времени для того, чтобы выразить и осмыслить связанные с этим чувства. Их реакции были разными и включали как обиду и гнев, так сожаление и грусть.
На последней сессии Бренда рассказала о сне, увиденном ею накануне ночью. Ей снилось, будто она гуляет с мужчиной и они держатся за руки. Она испытывала очень приятные чувства. Затем она увидела себя пытающейся собрать картинку-головоломку; она почти собрала ее всю, оставалось подобрать лишь один фрагмент. Ей помогал мужчина, но, даже используя его помощь, она так и не смогла подобрать его.
Сон ясно указывает на достигнутые положительные результаты психотерапии (Бренда не только держала мужчину за руку — он даже помогал ей). Бренда не смогла осознать какой-либо связи между увиденной ею во сне ситуацией и той, которая связана с необходимостью продолжения ею психотерапевтической работы в группе.

Сопротивляющиеся психотерапии пациенты.

«Неполное» лечение позволяет рассмотреть различия между теми терминациями, которые являются результатом действия внешних факторов, и теми, которые кажутся следствием этих факторов, но на самом деле вызваны сопротивлением психотерапии. Если есть достаточно суждение его сопротивления психотерапии может предупредить преждевременную терминацию.

Для того чтобы помочь этим пациентам понять неосознаваемые мотивы их ухода из группы, психотерапевт должен проанализировать их первоначальные симптомы и жалобы и попытаться связать их намерение уйти из группы с привычным  для них стилем поведения.

Кроме того, причиной преждевременной терминации  может быть возникший между членами группы конфликт, так или иначе связанный с их прошлыми конфликтами.  Психотерапевт должен ясно заявить, что в случае преждевременного ухода пациента из группы его лечение останется незавершенным и что  выбранное им время для терминации далеко не самое лучшее. Необходимо делать это тактично, проявляя при этом эмпатию и понимание того, что пациент имеет право поступать, как хочет. Иногда, однако, заявление психотерапевта о незавершенности лечения в случае ухода пациента из группы может побудить его изменить свое решение. В некоторых случаях заявления пациента о его намерении прекратить работу в группе отражают его неосознанную потребность проверить надежность психотерапевта и группы, а также то, насколько они готовы помочь ему продолжить участие в психотерапии.

Фокусировки внимания на изъявляющем желание уйти из группы пациента обычно бывает недостаточно для того, чтобы разобраться в происходящем. Следует побудить пациента к осознанию того, какой момент групповой работы подтолкнул его принять решение уйти из группы. Некоторые групповые феномены (например, феномен «козла отпущения», слишком тесное сближение членов группы, дефицит эмпатии в группе, нарциссическая травматизация, ощущение личной неудачи) служат причиной преждевременных терминаций.

Если психотерапевт рассматривает намерения пациента прекратить лечение в контексте групповых процессов, это позволяет избежать фокусировки его внимания исключительно на этом пациенте, а пациенту дает возможность не только более глубоко осмыслить причины своего ухода, но и найти повод, чтобы остаться в группе.

Клинический пример. Сопротивление терапии

Ром — 40-летний неженатый мужчина, живущий со своими престарелыми родителями, стал вновь посещать психотерапевтическую группу, после того как два года назад в связи с роспуском предыдущей группы закончил свое лечение. Результат предыдущей работы он считал незначительным и, начав посещать новую группу, сразу же объявил, что хочет быть откровенным и избавиться от привычки «стелиться» перед другими людьми. Его неприглядное общение с окружающими сразу бросалась в глаза. Психотерапевт испытывал сомнения, правильно ли он поступил, включив Рома в группу, поскольку в  общении с окружающими тот проявлял значительную ригидность.

В новой группе Ром нередко критически высказывался в адрес психотерапевта, считая, что, заплатив деньги за лечение, имеет на это право. В то же время он всячески избегал конфронтации с другими членами группы и стремился смягчить любые «острые углы» своими дипломатичными комментариями. Ром не искал более высоко оплачиваемой работы, поскольку боялся любых изменений. В свободное время он играл в бильярд и в карты. Те немногие женщины, с которыми ему удавалось знакомиться, опасались, что он импотент. Ром в конце концов ушел от родителей, купив себе дом. Вскоре после этого он заявил, что собирается прекратить лечение, поскольку ему стало трудно его оплачивать. Приобретение дома в большей степени, чем он предполагал, ослабило его финансовое положение. На это заявление Рома члены группы отреагировали по-разному; у одних это вызвало раздражение, у других — чувство облегчения, поскольку Ром нередко мешал их работе. На последней сессии Ром сказал, что уходит из-за того, что боится сближения с другими членами группы, и потому, что ему неприятно, как другие демонстрируют свои чувства раздражения и гнева.

Сопротивление Рома психотерапии было значительным, и он не считал себя  ответственным за свои проблемы.   Хотя Ром говорил, что собирается работать в группе, для того чтобы улучшить свои коммуникативные навыки, на самом деле он бессознательно стремился освободиться от опеки своих родителей. Ему удалось этого добиться, и на данном этапе работы этого оказалось вполне достаточно для окончания лечения.

В любом случае преждевременной терминации в группе есть такие пациенты, которые обращают внимание лишь на достигнутые положительные результаты лечения и игнорируют сохраняющиеся у терминирующего пациента проблемы, а потому они считают его уход из группы вполне обоснованным. Таким образом группа усиливает имеющиеся у этого пациента сопротивление продолжению психотерапевтической работы и анализу им имеющихся у него проблем и конфликтов. В таких случаях имеет смысл проанализировать позицию и сопротивление психотерапевтическому процессу со стороны тех членов группы, которые считают уход пациента из группы вполне обоснованным. Нередко это позволяет лучше понять сопротивление лечению у самого этого пациента.

Внешние причины.

Во многих случаях пациенты уходят из группы в силу разных внешних причин; в частности это может быть связано с переездом (или переводом пациента с пригородную клинику), частыми командировками, ухудшением финансового положения (в том числе с изменениями медицинского страхования) и другими причинами.
Очевидно, что далеко не все внешние причины связаны с осознанным или неосознанным сопротивлением пациента продолжению групповой работы. Люди всегда имеют возможность принимать те или иные решения, связанные с переменой места жительства или переходом на новую работу. Тем не менее во многих случаях внешние факторы так или иначе связаны с сопротивлением пациента психотерапии.

Уход пациентов из группы в силу внешних обстоятельств бывает окрашен чувством горечи и сожаления. Многие из них осознают достигнутые положительные результаты лечения и необходимость в его продолжении. Пациенты также могут остро ощущать потерянные ими возможности. Вероятность отреагирования пациентами отрицательных переживаний в случае подобных терминаций особенно высока из-за того, что у них нет возможности выбора. Во многих случаях вынужденный уход из группы оживляет воспоминания об имевших место в жизни пациентов ситуациях, связанных с потерей близких людей или разлукой с ними.
И наконец, в подобных случаях пациенты остро ощущают ограниченность своих возможностей контролировать ситуацию. Большое значение имеет обсуждение чувств остающихся в группе пациентов. При этом следует отличать переживание ими своей неспособности контролировать ситуацию от невротического ощущения собственной беспомощности.

Их вера в то, что преждевременный уход из группы в тот или иной момент психотерапевтического процесса является ошибкой, и в то  же время признание неизбежности ухода представляют собой сложное переживание, отражающее осознание ими реальных и экзистенциальных ограничений, проявляющихся в жизни любого человека.

Завершенное лечение

Успешные терминации в ходе групповой психотерапии производят сильное впечатление на всех членов группы. В отличие от тех терминаций, которые присутствуют в индивидуальной работе, терминации в групповой психотерапии имеют «публичный» характер и сопровождаются переживанием этого события всеми членами группы.

Условия терминации оговариваются в групповом соглашении (см. главу 8). Согласие пациента «оставаться в группе до тех пор, пока те проблемы, которые послужили причиной обращения за психотерапевтической помощью, не будут решены», определяет условия терминации, а именно: пациент продолжает работу до тех пор, пока не решит задач лечения. Кроме того, на этапе обсуждения группового соглашения психотерапевт объясняет пациенту порядок терминации. Он говорит, что пациент может уйти из группы, когда закончит свою работу, и при этом он должен заранее сообщить о своем решении группе, для того чтобы оставить группе достаточно времени для выражения всеми ее членами связанных с его уходом чувств. Психотерапевт должен помочь собирающемуся покинуть группу пациенту точно определить дату терминации. Как правило, терминация протекает более успешно, если уходящий пациент до этого являлся свидетелем нескольких терминаций других членов группы.

Обычно психотерапевт и многие члены группы заранее предчувствуют успешную терминацию. Характер внутригруппового взаимодействия, а также информация об улучшении социального функционирования пациентов позволяют предполагать, что их работа приближается к завершению. Одним из признаков успешной психотерапии является способность пациента самостоятельно и достаточно быстро решать имеющиеся у него проблемы. В большинстве случаев проявления невротических или личностных расстройств не исчезают, но становятся для пациентов более терпимыми. Неприятные переживания, имевшие в начале лечения затяжной характер, становятся менее острыми и быстро преходящими (Pubovitz-Seitz, 1998). Другим признаком успешной терминации является согласие большинства членов группы в том, что момент для нее выбран правильный (хотя многие при этом могут испытывать раздражение или разочарование).

Когда пациент заявляет о своем намерении уйти из группы, нужно ожидать проявления различных эмоциональных реакций со стороны участников. Каждый пациент имеет право самостоятельно определить время своего ухода из группы. Этот момент не определяется путем голосования. Тем не менее успешно терминирующие пациенты обычно ценят мнение других членов группы относительно того, насколько своевременной кажется им терминация. Они принимают во внимание их мнение также и по поводу любых важных вопросов. Некоторые намеревающиеся уйти из группы пациенты категорично заявляют: «Я собираюсь закончить посещение группы» и затем называют дату последней сессии, на которой они будут присутствовать. Другие пациенты предлагают всем присутствующим обсудить их решение. И тот и другой способ поведения может быть как правильным, так и неправильным в зависимости от особенностей пациента и конкретной ситуации. Иногда пациент делает категоричное заявление о своем уходе из группы и не называет дату последней сессии, для того чтобы защититься от чувств утраты и разлуки. Тот же пациент, который стремится отодвинуть момент терминации, обычно хочет получить поддержку своих намерений со стороны других членов группы, в то время как решение он уже принял. При этом очень важным является наличие достаточного времени и возможности для выражения членами группы своих чувств, связанных с решением пациента закончить лечение.

Не существует каких-либо единых рекомендаций относительно того, сколько времени следует отводить на терминационный процесс, однако зачастую на него отводится явно недостаточно времени. И психотерапевты, и пациенты избегают конфронтации со связанными с терминацией чувствами. Время необходимо для того, чтобы примириться с предстоящей терминацией. Мы предпочитаем обсуждать перспективу терминации, прежде чем устанавливать ее точную дату. После такого обсуждения терминация должна быть определена спустя определенный период времени, с тем чтобы группа имела возможность обсудить свои чувства. Желательно отводить на это не меньше месяца, если пациент занимался в группе около года. Если же пациент проработал в группе несколько лет, на это должно отводиться более продолжительное время.

Участники по-разному реагируют на сообщение пациента о его намерении уйти из группы, при этом у них часто возникают воспоминания о различных, связанных с утратами эпизодах своей жизни. Их следует считать не проявлением сопротивления терминации, а естественным элементом процесса прощания с уходящим из группы пациентом. Связывая терминацию с прежним опытом, члены группы дают понять, что они переживают это событие достаточно глубоко. Терминация также дает возможность более полно отреагировать те чувства, которые связаны с прежними утратами. По мере приближения к дате терминации группа все больше фокусируется на текущей ситуации.
В ходе терминационного процесса, как правило, обсуждаются положительные результаты лечения, достигнутые пациентом, изменения в его мироощущении и тех проблем, которые у него сохраняются. При этом нередко проявляются внутригрупповые конфликты, которые были преодолены не полностью. Могут иметь место регрессивные проявления, при которых члены группы предпринимают попытки для того, чтобы удержать терминирующего пациента от ухода из группы. Иногда он поддается этому давлению или собственным амбивалентным установкам и принимает решение не уходить из группы. Порой присутствует чувство зависти к успешно завершающему лечение пациенту, однако чаще всего возникают реактивные формирования в форме идеализации терминирующего пациента. Регрессивные проявления, как правило, непродолжительны, и члены группы в большинстве случаев осознают их архаический характер. Участники могут получать удовлетворение от того, что, переживая хорошо знакомые им отрицательные чувства, они быстро восстанавливают свое эмоциональное равновесие.
Следует учесть, что далеко не все попытки отговорить пациента от ухода из группы или его отсрочить связаны с переносом. Если речь идет об опытном, зрелом и активном пациенте, то его место занимает затем менее опытный неофит, который гораздо больше берет, чем получает. Остающиеся в группе пациенты будут вспоминать о значимых для них человеческих отношениях с терминировавшим
членом группы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Клинический пример. Завершенное лечение

Йола объявила о своем намерении уйти из группы после пяти лет очень продуктивной работы. Многих пациентов это обескуражило, и они сказали, что считают ее намерение несвоевременным. Такая реакция удивила психотерапевта, поскольку он считал решение Йолы вполне правильным.
В течение последующих вспоминали про смерть своих друзей и родственников. Джерри особенно остро переживал чувства, связанные со смертью горячо любимого им учителя. Энн говорила о том, что она пережила в 13 лет в связи с рождением своей сестры и заявила: «Она была для меня лишь обузой».
В конце концов, члены группы попрощались с Иолой, признав, что они согласны с ее решением, но что ее им будет не хватать. Так же как и Энн, они не испытывали воодушевления в связи с тем, что место Иолы займет новичок.

Когда дата терминации определена, уход пациента из группы становится неизбежным. Терминация не должна совпадать с каким-либо иным способным нарушить эмоциональное равновесие членов группы событием, таким, например, как отпуск психотерапевта или приход в группу нового участника. Любое событие такого рода требует особого внимания, и если оно совпадает с терминацией, это снижает остроту переживаемых пациентами чувств. Сохранение непрерывного характера работы этому, напротив, способствует.
Определение даты терминации помогает членам группы осознать то, что один из них скоро ее покинет и его место займет кто-то другой. В ходе терминационного процесса уходящий из группы пациент обращает свои мысли в будущее, и другие участники могут его спрашивать: «Чем ты будешь заниматься по вечерам в те дни, когда посещал группу?» или «Как ты думаешь, какой будет группа без тебя?» Кроме того, члены группы начинают задумываться о своем собственном будущем, а также о том, сколько еще пройдет месяцев или лет, прежде чем они уйдут из группы. При этом они пытаются осмыслить то, что им удалось сделать и, используя сложившуюся ситуацию, глубоко проанализировать свои проблемы.
По мере приближения к последней встрече членам группы сложнее сдерживать свои чувства; нередко они высказывают те или иные предложения, например предлагают устроить вечеринку или купить для уходящего члена группы подарок. Эти предложения могут находить горячую поддержку, и группа начинает готовиться к «прощальной встрече». В этих случаях редко кто осмеливается заявить о своем нежелании в ней участвовать. Когда возникают подобные предложения, психотерапевту нужно напомнить членам группы о том, что, согласно групповому соглашению, они должны говорить о своих чувствах, но не пытаться их отреагировать. Подобные предложения формируют групповые нормы, связанные с приданием всем терминациям одинакового характера, и игнорируют то, что любая терминация переживается, имеет уникальный характер. Кроме того, они не учитывают того, что наряду с искренним желанием уходящему пациенту успеха члены группы могут переживать зависть, обиду и гнев.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Клинический пример. Уход участника и чувства

Психотерапевт пришел на сессию, когда Зельда — успешно терминирующая после многих лет психотерапевтической работы пациентка — должна была в последний раз увидеться с членами своей группы. К своему удивлению и сожалению психотерапевт обнаружил в психотерапевтическом кабинете накрытые столы с закусками, вином и всеми теми атрибутами, которые обычно присутствуют на праздничных вечеринках. Члены группы были в приподнятом настроении и держали в руках тарелки с закуской.  К психотерапевту сразу же подошла Милдред, угостившая его вином и бутербродами.

Перед психотерапевтом стояла сложная задача. Было очевидно, что члены группы потратили много сил на организацию этого застолья и приурочили его к терминации  Зельды.

В то же время они не понимали того, что подобная вечеринка фактически являлась вызовом связанным с уходом Зельды из группы чувствам. Однако связывать подобные их действия с сопротивлением психотерапии было бы упрощением.   Участие же психотерапевта в вечеринке являлось бы еще более серьезной ошибкой, поскольку это означало бы нарушение им основополагающих условий группового соглашения.
В этой ситуации психотерапевт сказал: «Я вижу, что вы отмечаете уход Зельды». При этом он поставил стакан с вином на край стола возле своего кресла и продолжил: «Но я
думаю, что вы переживаете самые разные чувства, которые должны найти свое выражение». Поскольку члены группы поняли что психотерапевт не собирается  пить и есть,  стаканы и тарелки были поставлены на столы. Милдред была последней, кто расстался с надеждой превратить последнюю встречу с Зельдой в веселую вечеринку. Она с раздражением обвинила психотерапевта в том, что он «испортил» вечеринку и сказала: «Что я буду делать со всей этой едой, которую принесла?» Последовало продолжительное, напряженное молчание, и у нескольких членов группы на глазах появились слезы. Милдред внезапно расплакалась и воскликнула: «Господи, я же делаю то же самое, что делала на похоронах своей матери! Я накрывала на стол, всех угощала, и у меня совсем не было времени на то, чтобы поплакать».

Терминации вызывают очень важные чувства, и психотерапевт не должен пытаться изменить ход группового процесса. В то же время он должен реагировать в этой ситуации творчески и достаточно гибко. Когда терминирующий пациент хочет преподнести группе или психотерапевту подарок, не существует каких-либо жестких правил, как им следует в этом случае поступать. Это может свидетельствовать об опасениях пациента, что его быстро забудут, если он не вручит им подарка.

Если психотерапевт считает, что пациент руководствуется именно такими мотивами, он должен только проинтерпретировать эти действия пациента и отказаться от подарка. В других случаях подарок является способом обозначения значимого для пациента опыта групповой работы и дополняет вербальное выражение им своих чувств. В таких случаях отказ психотерапевта или группы принять подарок может быть источником нарциссической травматизации.
Как правило, на этапе терминации члены группы обмениваются адресами и телефонами с уходящим из нее пациентом в надежде сохранить с ним контакт. Иногда они спрашивают психотерапевта, не является ли это нарушением группового соглашения. Мы считаем, что соглашение распространяется лишь на тех, кто продолжает работать в группе, но не распространяется на отношения между ними и бывшими членами группы. Это не означает, однако, что продолжение контактов членов группы с терминировавшим пациентом не будет ими использовано с антитерапевтическими целями. Иногда желание продолжить контакты отражает неготовность пациента к терминации и принятию связанных с ней чувств. Клинические наблюдения свидетельствуют, что желание членов группы общаться с терминировавшим пациентом быстро исчезает, хотя некоторые из них могут несколько раз с ним встретиться (Fieldseel, 1996).

В отдельных случаях после терминации некоторые пациенты настолько сближаются друг с другом, что вступают в брачные отношения. У нас нет каких-либо сведений о том, насколько удачными оказываются такие браки.

Чувства утраты и разлуки никогда не выражаются до конца. Мы все храним воспоминания о тех людях, с которыми нам пришлось когда-то расстаться, и продолжаем переживать в связи с их утратой или разлукой с ними разные чувства. Успешные терминации сопровождаются переживанием как положительных, так и отрицательных чувств, и психотерапевт должен помогать членам группы выразить и осознать как те, так и другие.

Переживание терминации уходящим из группы пациентом.

Все пациенты переживают свой уход из группы по-разному. Одни просто исчезают без какого-либо предупреждения, даже не попрощавшись. Однако если пациент находился в группе более или менее продолжительное время, он захочет в той или иной форме с ней попрощаться.
Терминации в групповой психотерапии отличаются от тех, которые характерны для индивидуальной психотерапии. В групповой работе они, как правило, менее продолжительны. В силу присутствия других членов группы у пациента нет возможности в деталях рассказывать о своих переживаниях, связанных с терминацией. Однако разные пациенты реагируют на терминацию по-разному. Тем не менее в отличие от индивидуальной работы в групповой психотерапии регрессивные тенденции, как правило, выражены слабее.
В случае успешной терминации пациент обычно вспоминает о своей работе в группе. Если пациент не делает этого самостоятельно, психотерапевт может оказать ему помощь. При этом участники вместе с психотерапевтом вспоминают и обсуждают разные моменты групповой работы. Как правило, терминирующие пациенты вспоминают те моменты групповой работы, которые свидетельствуют о положительной динамике лечения, укреплении их «я» и развитии способности самостоятельно решать проблемы и справляться со сложными чувствами. Хотя они также могут говорить о сохраняющихся у них проблемах, они верят в то, что в дальнейшем смогут решать их самостоятельно.

Как сказал один пациент: «Я до сих пор порой испытываю слишком сильное раздражение, но теперь я могу с ним справиться и не обвиняю в своих проблемах других людей». Другой пациент признался: по-прежнему принимаю проблемы других людей слишком близко к сердцу, но теперь я не позволяю другим использовать себя».

Этим уходящие из группы пациенты отличаются от тех, кто продолжает работать в группе. Кроме того, они нередко признаются, что группа дала им уникальную возможность понять других. В процессе развития группы у ее членов формируется способность к пониманию своего внутреннего мира и своих отношений с окружающими. Терминирующие пациенты перестают воспринимать себя в роли посторонних наблюдателей за происходящими в группе процессами и проявляют к окружающим высокую степень эмпатии.
Стр 370-371 -отсутствует

Переживание терминации групповым психотерапевтом

Терминация всей группы

Терминация ограниченной во времени группы

Стр. 372:

Процесс обсуждения предстоящего завершения работы осложняется тем, что оставшимся участникам при этом необходимо продолжать психотерапевтическую работу. Таким образом, процесс подготовки к терминации должен уравновешиваться текущей работой над решением проблем пациентов.

Как правило, благодаря работе с различными метафорами терминации такими как ситуации, связанные со смертью, разводом, завершением образования и другими, психотерапевт может помочь пациентам понять свои чувства по поводу предстоящего роспуска группы. По мере приближения к этому моменту некоторые участники становятся все более отгороженными от окружающих. В конце каждой сессии в течение последних 4-5 недель работы психотерапевт может напоминать пациентам о том, сколько раз им осталось встретиться.
Как и в других случаях успешных терминаций, члены ограниченных во времени групп вспоминают о различных, связанных с разлуками и утратами эпизодах своей жизни. Этот момент очень удобен для работы с неотреагированным чувством горя. По мере приближение к финалу работы члены группы обращаются к своим отношениям в контексте «здесь-и-сейчас» и начинают прощаться друг с другом и
психотерапевтом.

Продлевать ли группу, ограниченную по времени?

Вряд ли когда-либо имеет смысл изменять заранее определенную дату терминации. Неопытные психотерапевты иногда предлагают членам группы проголосовать, стоит ли продлять работу. Во многих случаях большинство участников голосуют за ее продление, однако те, кто был вынужден подчиниться мнению большинства, вскоре уходят из группы, что влечет за собой уменьшение ее размера, ухудшение настроения оставшихся пациентов и снижение эффективности психотерапии. Если при формировании группы была определена дата терминации, на нее следует ориентироваться. При работе с ограниченными во времени группами психотерапевт должен определить наличие у членов группы потребности продолжить лечение, однако они должны понимать, что, завершая работу, они выполняют условия группового соглашения и не имеют каких-либо обязательств ее продолжать. Те из них, кто хочет продолжить лечение, могут включиться в новую группу, возможно, такую, которая не имеет определенных сроков работы (см. главу 15, где описывается продолжение работы ограниченных во времени групп).

Терминации по причине отсутствия психотерапевта

Недоступность психотерапевта

Существуют разные ситуации, когда группа терминирует из-за отсутствия психотерапевта

1) возникают какие-либо внешние непредвиденные обстоятельства;

2) происходят прогнозируемые события, требующие корректировки дальнейшей работы.

Основным вопросом является то, имеет ли группа возможность попрощаться с клиницистом.  Хотя в некоторых случаях в карьере психотерапевта могут происходить внезапные изменения, он должен предусмотреть конкретные шаги, позволяющие ему определить дальнейшую судьбу своих пациентов. В частности, ему нужно решить, кто потом будет работать с группой. У пациентов должна быть возможность выбрать себе нового специалиста. Когда уход психотерапевта происходит внезапно, необходимо связаться с каждым пациентом в индивидуальном порядке или встретиться со всей группой, с тем чтобы дать ее членам возможность выразить чувство утраты. Это, конечно же, зависит от того, может ли и хочет ли новый психотерапевт это делать.

Шарп (Sharpe, 1991) пишет: «Новый ведущий (психотерапевт) должен понять «личность» группы и ориентироваться на нее в своей работе. Он должен следовать за процессом и помнить о том, что члены группы могут воспринимать его как нежелательного «пришельца»» (р. 164).

Групповая динамика при этом напоминает ту, которая имеет место в случае иного травматичного события, и сопровождается отрицанием членами группы значимости ухода психотерапевта или переживанием ими чувств злости или горя. Иногда групповая динамика приводит к усилению чувств и проявлению феномена эмоционального «заражения», из-за чего психотерапевту трудно сохранить душевное равновесие.

Менее травматичной, но все равно трудной, является ситуация, когда психотерапевт знает о своем уходе. При этом он может сам работать над отреагированием членами группы связанных с его уходом чувств. Важно, чтобы он выяснил пожелания членов группы относительно дальнейшей работы: хотят они завершить работу в данной группе с новым психотерапевтом или начать ее в другой, или продолжить работать индивидуально. Во всех случаях основная задача психотерапевта заключается в том, чтобы сделать момент прощания как можно более психотерапевтически эффективным.

Слишком маленькие группы

(Завершение работы группы, когда участников недостаточно)

В редких случаях вскоре после начала работы группа быстро уменьшается, а у психотерапевта нет возможности заменить выбывших из нее участников новыми. При этом психотерапевту необходимо принять решение о том, чтобы прекратить работу этой группы. Затраты усилий и времени на работу с группой делают принятие такого решения для психотерапевта особенно трудным. Если группа работала продолжительное время, это еще труднее. Однако в некоторых случаях, когда процесс работы был сложным и сопровождался частыми отсутствиями пациентов и их преждевременными уходами из группы, психотерапевт может испытывать облегчение в связи с роспуском группы. В некоторых случаях возможно «спасти» группу, передав ее другому клиницисту или объединив с другой, нуждающейся в дополнительных пациентах.
При работе со зрелыми группами решение о терминации бывает связано с невозможностью найти новых пациентов. В таких случаях необходимо отвести достаточное время для их прощания друг с другом и с психотерапевтом, несмотря на желание завершить курс как можно быстрее. При работе с новыми группами в аналогичных обстоятельствах эмоциональные реакции пациентов редко проявляются открыто, несмотря на наличие чувств, связанных с терминацией. Они часто находят метафорическое выражение, и психотерапевт должен относиться к рассказам пациентов о пережитых ими разлуках и утратах с пониманием. Иногда члены группы высказывают критику в адрес различных авторитетных фигур. Это отражает их раздражение тем, что психотерапевт не смог продолжить с ними работу.

Стр 373-374 отсуствует