Глава 11 книги Психодинамическая групповая психотерапия
Особые проблемы лидерства

Психотерапевтам приходится регулярно сталкиваться с проблемами лидерства, которые требуют особого внимания. В этой главе мы рассмотрим некоторые из этих проблем, а именно:
1) разделенное лидерство (котерапия);
2) сочетание индивидуальной и групповой психотерапии;
3) временное отсутствие лидера;
4) передача группы от одного психотерапевта к другому;
5) сочетание групповой психотерапии с другими видами лечения.

Разделенное лидерство (котерапия)

Клинические и тренинговые группы часто имеют двух лидеров. Наличие в группе двух лидеров оказывает существенное влияние на групповую динамику. После обсуждения достоинств и недостатков разделенного лидерства мы рассмотрим влияние равных и неравных отношений между котерапевтами на групповую динамику. С целью терминологической ясности мы будем использовать понятие «котерапия» для обозначения разделенного лидерства, хотя в большинстве случаев разделенное лидерство на самом деле не предполагает равенства статуса психотерапевтов.

Достоинства разделенного лидерства (котерапии)

Двойное лидерство позволяет сформировать более целостное представление о группе и является гарантом против возникновения осложнений, связанных с наличием у психотерапевта «слепых зон» (Demarest & Teicher, 1954).  Каждый психотерапевт имеет возможность переходить от активной позиции к пассивной (позиции наблюдателя) (Gans, 1962). Наблюдение за коллегой в процессе работы способствует научению и профессиональному росту (Solomon, Loeffler & Frank, 1953).
Котерапия дает практические преимущества, позволяя заменять одного из психотерапевтов в случае его болезни или ухода в отпуск, лучше контролировать ситуацию при работе с некоторыми категориями пациентов (например: детьми, пациентами с серьезными поведенческими нарушениями, лицами преклонного возраста,  а также работать с большими группами. Она также дает возможность получения консультаций и поддержки со сторон коллег (Getty & Shannon, 1969, Yalom, 1985).
В частной практике двойное лидерство позволяет преодолеть профессиональную изоляцию и облегчает задачу привлечения на групповую психотерапию достаточного количества пациентов, поскольку эта обязанность также лежит на обоих психотерапевтах (Concannon, 1995).
Присутствие котерапевта снижает тревогу у начинающего клинициста (Yalom, 1985, р. 418), дает ощущение поддержки и разделенной ответственности.

Благодаря котерапии процесс групповой психотерапии становится более активным, поскольку теоретически данная модель лидерства ассоциируется с полной семьей. Даже в тех случаях, когда прием ведут психотерапевты одного и того же пола, переносы пациентов свидетельствуют о том, что они реагируют на них как на родительскую пару (Lundin & Aronov, 1952).
Некоторые авторы подчеркивают ценность проводимой мужчиной и женщиной котерапии, так как это стимулирует родительские переносы (Demarest & Teicher, 1954) и предоставляет каждому пациенту возможность контакта и идентификации с психотерапевтом того же пола (Mintz, 1965).

Другое преимущество котерапии связано с тем, каким образом котерапевты взаимодействуют друг с другом, разрешают конфликты и демонстрируют членам группы образец терпимости. Их отношения (если они здоровые) служат моделью, которую пациенты могут использовать для имитации и идентификации (Getty & Shannon, 1969, p. 769; Yalom, 1975, pp. 421-422).

К этому мы можем добавить следующее.

Наличие двух психотерапевтов с разным опытом лидерства смягчает негативное влияние на группу ухода из нее начинающего психотерапевта, завершающего свою стажировку.

Большинство программ обучения групповой психотерапии не имеет достаточного количества групп для того, чтобы стажеры могли вести группы индивидуально.

Недостатки разделенного лидерства (котерапии)

Несмотря на вышеуказанные достоинства, в большинстве случаев котерапия -не лучшая модель ведения групп. Фактически многие аргументы в пользу ее применения могут одновременно рассматриваться как аргументы против использования этой модели.

Так, например, действительно ли следует стремиться к снижению уровня переживаемой психотерапевтом тревоги ? Разве не должен психотерапевт при встрече с новой группой испытывать такую же тревогу, которую испытывают пациенты?  Миддлмен (Middleman, 1980) полагает, что снижение переживаемой психотерапевтом тревоги нецелесообразно ни в обучающих, ни в клинических целях.

Тот аргумент, что котерапия позволяет психотерапевту временами ослаблять фокусировку внимания на группе и ее членах за счет контролирования ситуации другим психотерапевтом, также имеет серьезные недостатки, поскольку в состоянии стресса внимание обоих психотерапевтов будет рассеяно. В процессе лечения эмоциональные проявления в группе оказывают на психотерапевта стимулирующее воздействие. Он может следить за ними и использовать это с диагностической целью.

Так, например, если психотерапевт испытывает чувство злости, он может предположить, что оно отражает феномен проективной идентификации, его реакцию на вызывающее поведение кого-либо из членов группы, эмпатическую настройку на переживающего чувство злости пациента либо контрперенос. Однако в котерапии сильные чувства являются отражением отношений психотерапевтов, подтверждая банальную истину о том, что дети могут побуждать родителей проявлять друг к другу чувства любви или враждебности.

И наконец, в ситуации, когда расходы на программы в области психического здоровья являются предметом особого внимания, трудно обосновать двукратное увеличение стоимости групповой психотерапии, для того чтобы вдвое увеличить число психотерапевтов.
Котерапия более трудна, по сравнению с ведением группы одним клиницистом, поскольку она требует поддержания отношений между котерапевтами. Работая в интимном пространстве группы, психотерапевты испытывают на себе влияние разнообразных стимулов. Это может приводить к усилению у них чувств соперничества или симпатии друг к другу. Котерапия чем-то напоминает брак, и если котерапевты еще до начала работы смогли установить тесный эмоциональный контакт, то в ходе работы с группой они могут ощущать себя в роли супругов. Период их адаптации друг к другу осложняется необходимостью решения неотложной за дачи, которая чем-то напоминает задачу воспитания капризных и излишне разговорчивых (хорошо, если это именно так) детей. Ни одна команда котерапевтов не работает гладко.

Котерапия может быть успешной при достаточной зрелости двух  лидеров группы и их желании постоянно работать над своими отношениями, с тем,  чтобы имеющееся в этих отношениях напряжение не оказывало негативного влияния на группу.  Котерапевты должны уделять этому много времени.  Они должны чувствовать себя достаточно комфортно, даже когда между ними возникают разногласия, а также хорошо понимать, в какой мере они могут сделать свои разногласия достоянием группы (Lang & Halperin, 1989).

Когда отношения котерапевтов в стабильны, котерапия достаточно эффективна, когда нет — от этого страдают все.

Мак-Леннон (MacLennon, 1965) отмечает, что между котерапевтами могут возникать переносы, которые затрудняют анализ «реальных» отношений в группе и переносов со стороны ее остальных участников. Традиционные границы между пациентами и психотерапевтом не допускают каких-либо отношений за пределами психотерапевтической ситуации, в то время как между котерапевтами такие отношения вполне возможны. В самом деле, поскольку котерапевты совместно анализируют ход сессий, между ними складываются неформальные, выходящие за рамки их профессиональной роли отношения. Высокий уровень эмоциональных проявлений в группе заставляет котерапевтов проявлять особую бдительность, для  того чтобы не поддаться соблазну действия. Если котерапевты позволяют себе действовать, повинуясь своим чувствам друг к другу, будь то симпатия или враждебность, в ходе работы возникают серьезные осложнения. Кроме того, переносы между котерапевтами нередко усиливаются за счет характерного для членов группы защитного механизма расщепления (Greene, Rosenkrantz & Muth, 1986).

Клинический пример. Котерапия

Молодой психиатр доктор Х. в течение года работал с опытным психиатром доктором У. Через год доктор У. перестал обслуживать этот район, и доктор Х. начал работать вместе с психологом доктором Z, прошедшим подготовку по групповой психотерапии в другом институте, нежели доктор Х., но с аналогичной теоретической ориентацией. До начала совместной работы доктор Х. часто консультировался с доктором Z. и пришел к выводу, что тот приятный и умный человек, с которым легко работать.
Однако когда доктор Х и доктор Z  начали вместе вести группу, в их работе возникли серьезные проблемы. Доктор Z придерживался индивидуалистического подхода к групповой психотерапии. Доктор Х  отдавал предпочтение общегрупповому подходу и был озадачен тем, как работает доктор Z. Через несколько сессий доктор Х. попытался осторожно обсудить эти проблемы с доктором Z. Он был очень удивлен, когда доктор Z. объяснил главную причину своего выбора котерапии тем, что он психолог, в то время как  доктор Х. — психиатр (давая тем самым понять доктору Х., что считает основным мотивом его решения желание иметь в психотерапевтической ситуации большую степень власти и контроля). Несмотря на внешнее согласие, психотерапевтам так и не удалось разрешить противоречий в своих отношениях, и доктор Z. оставил группу.

Этот случай является примером неудачной котерапии. Доктор Х. был неприятно удивлен позицией доктора Z. Последний же был удивлен ничуть не меньше, заметив ранее не характерное для доктора Х  стремление контролировать ситуацию. Очевидно, что в отношениях котерапевтов имел место двусторонний перенос. Ситуация усугублялась различиями в используемых психотерапевтами подходах к групповой работе. Неспособность решить возникшие в их отношениях разногласия заставила доктора Z уйти из группы. Это было тяжело не только для психотерапевтов, но и для членов группы.

нет 223-227

228
Глава 11. Особые проблемы лидерства
1. Когда в индивидуальной психотерапии у пациентов возникает недостаточно достаточно эффективной. Включение в группу вызывает у таких пациентов но ассоциаций, чувств и воспоминаний для того, чтобы психотерапия была более яркие чувства и воспоминания, которые затем могут стать ценным материалом как для индивидуальной, так и для групповой работы.

2. Когда возникающие в индивидуальной психотерапии переносы недостаточны, чтобы решить внутриличностные проблемы пациентов. Включение таких пациентов в группу позволяет им установить отношения с лицами разного пола, возраста и с разными личностными особенностями.

Бодерлиновые и нарциссические пациенты особенно болезненно реагируют на одиночество и разрыв отношений с другими людьми. Группа стимулирует эту динами- ку, а потому сочетание индивидуальной и групповой психотерапии оптимально для данных пациентов. Группы не только дают пациентам возможность установить контакты с самыми разными людьми, но и создают максимально приближенную к реальной жизни ситуацию.

3. Когда в индивидуальной психотерапии пациенты смогли осознать причины имеющихся у них проблем в отношениях с другими людьми и нуждаются в том, чтобы закрепить достигнутые эффекты и еще лучше разобраться в своих проблемах.

4. Когда в индивидуальной психотерапии клиницист испытывает слишком сильный контрперенос. Дополнение индивидуальной психотерапии групповой позволяет преодолеть связанные с этим трудности и дает возможность продолжить индивидуальную работу.

5. Когда пациент никак не может выйти на терминацию (уход, окончание терапии). Его включение в группу может способствовать завершению индивидуальной психотерапии.

Рассматривая вопрос о дополнении индивидуальной психотерапии групповой, необходимо уточнить, не связано ли это с проявлениями отреагирования в ходе индивидуальных сессий. Во многих случаях клиницисты считают, что групповая психотерапия может быть полезна пациенту, если он кажется психотерапевту малоинтересным или опасным.

Существуют, однако, такие пациенты, которые не подходят для групповой работы. К ним можно отнести тех, кто не способен справляться с расщеплениями или проявляет мазохистские тенденции, из-за чего могут выступать в роли «козлов отпущения» (Alonso & Rutan, 1990).

Как мы уже отмечали раньше при обсуждении критериев отбора пациентов для групповой психотерапии, она может быть противопоказана неспособным соблюдать конфиденциальность шизоидным пациентам, а также тем, кто неспособен к установлению тесных контактов с другими.

Дополнение групповой психотерапии индивидуальной

Существуют также случаи, когда целесообразно дополнить групповую психотерапию индивидуальной. К ним относятся приведенные ниже случаи.

1. Пациент неспособен выразить себя в группе. Такого пациента следует отличать от того, который отказывается взаимодействовать с группой. Помочь обоим более активно включиться в групповую работу может индивидуальная психотерапия, однако в последнем случае необходимо помочь пациенту понять причины своего негативного отношения к группе.

2. В ходе групповой психотерапии удалось выявить нуждающиеся в особом внимании проблемы и переживания пациента. В этом случае индивидуальная психотерапия помогает в них лучше разобраться.

Так, например, если пациент в ходе групповых сессий слышит о проявлениях сексуального насилия, он может осознать, что сам также является его жертвой. В этом случае ему могут потребоваться индивидуальные сессии для того, чтобы лучше разобраться в связанных с перенесенным насилием переживаниях.

Если пациент понимает, что индивидуальная психотерапия не заменяет групповую, а дополняет ее, скорее всего, он не будет ей сопротивляться.

3. Если пациент считает обстановку в группе слишком напряженной и угрожающей, для того чтобы остаться в группе, ему может потребоваться индивидуальная психотерапия. Она поможет ему понять причины связанных с групповой работой страхов и благодаря этому продолжить групповую психотерапию.

4. Когда члены группы переживают какой-либо внешний кризис, в частности смерть родственника, индивидуальная психотерапия может помочь им пережить трудный момент в их жизни.

Аналогичная ситуация связана с тем, когда психически незрелый член группы слишком тяжело переживает то или иное событие в группе — одновременную терминацию (уход) нескольких членов или  выражение в группе сильных эмоций — и просит лидера (ведущего) направить его на индивидуальную психотерапию.

Пациенты, которые не обсуждают свои переживания в группе, связывают их с внешними причинами и не понимают связи переносов с внешними конфликтами, могут получить положительный результат от индивидуальной психотерапии. Они восстанавливают психическое равновесие благодаря индивидуальному контакту с психотерапевтом и возможности обсудить свои переживания.

Клинический пример. Сочетание групповой и индивидуальной терапии.

Лиза, женщина с бодерлиновым(пограничным) личностным расстройством, вынуждена была прекратить посещение группы, когда в связи с работой своего мужа переехала в другой город. Оказавшись на новом месте, Лиза посетила нескольких групповых психотерапевтов, прежде чем решила работать с терапевтом-мужчиной ( ее прежним групповым  психотерапевтом была женщина). В новой группе большую часть первого года Лиза вспоминала о том, как хорошо проходила работа в предыдущей группе и какие отношения у нее сложились с прежними участниками. Она упорно заявляла, что в новой группе все было хуже, чем в старой,  начиная с помещения и заканчивая интеллектом ее членов. Лиза собиралась уйти из группы, но согласилась встретиться в индивидуальном порядке с групповым психотерапевтом. В ходе индивидуальной психотерапии обнаружилось, что она переживает сильное чувство утраты, связанное с уходом из предыдущей группы. Кроме того, было проведено несколько совместных сессий с участием Лизы и ее мужа с целью обсуждения проблем в отношениях супругов, которые были вызваны переездом.

Если бы групповая психотерапия не была дополнена индивидуальной, Лиза, скорее всего, оставила бы группу. Индивидуальная психотерапия дала ей возможность разобраться в своих реакциях, связанных с уходом из старой группы. Это не  только позволило ей справиться с этими реакциями, но и укрепило ее отношения с психотерапевтом.

Данный пример показывает, каким образом индивидуальная  психотерапия может дополнять групповую. Когда принимается решение о сочетании индивидуальной и групповой психотерапии, возникает вопрос о том, будут ли две психотерапевтические модальности использоваться одним или двумя психотерапевтами.

Сочетанная психотерапия

Сочетанная психотерапия, когда пациент проходит индивидуальную и групповую  психотерапию, работая с двумя клиницистами, является довольно распространенной. Во многих случаях пациенты направляются на групповое лечение теми клиницистами, которые хотят и далее проводить с ними индивидуальную работу. Если пациент подходит для групповой психотерапии, он может разрешить групповому психотерапевту установить контакт с индивидуальным психотерапевтом.

Сочетанная психотерапия иногда является стимулом для расщепления, воспрепятствовать которому может тесное взаимодействие двух психотерапевтов. Необходимость в этом может возникать во многих случаях, когда психотерапевты друг с другом не знакомы. Важно убедить пациента в том, что в процессе общения двух психотерапевтов от него ничего скрываться не будет. Однако даже в тех случаях, когда пациент разрешает им свободно общаться по всем связанным с его лечением вопросам, могут возникнуть проблемы, препятствующие групповому лечению.

Клинический пример. Расщепление в групповой и индивидуальной терапии

Еженедельно посещающий индивидуального психотерапевта мужчина попросил направить его на групповое лечение. После консультации с групповым психотерапевтом пациент начал посещать групповые сессии, дополняющие индивидуальное лечение. Была достигнута договоренность о том, что два психотерапевта будут обсуждать относящиеся к лечению этого пациента динамические вопросы. Данная модель работы успешно использовалась в течение первого года.

Однако затем в один из дней пациент заявил групповому терапевту, что теперь он будет посещать по две сессии индивидуальной психотерапии в неделю. Поскольку свободное время пациента было крайне ограничено, посещение пациентом второй сессии индивидуальной психотерапии означало, что он будет приходить на групповые занятия с опозданием на 15 минут. В ходе разговора психотерапевтов выяснилось, что индивидуальный психотерапевт предложил пациенту работать на один час дольше, не зная, что этим он помешает групповой психотерапии. Поскольку пациент принял это предложение, понимая, что оно связано с наложением времени индивидуальных и групповых сессий, индивидуальный психотерапевт попытался выяснить скрытый смысл поведения пациента, но, увы, это не дало никаких результатов. В группе пациент заявил, что не будет менять время индивидуальных сессий.

Пациент отрицал какую-либо связь между возникшим конфликтом и сделанным до этого заявлением группового психотерапевта о своем предстоящем длительном отпуске, хотя ранее пациент говорил о том, что болезненно относится к любым перерывам в лечении. Незадолго до начала летнего отпуска психотерапевта пациент прекратил посещать группу.

Данный пример свидетельствует о том, что даже хорошего контакта между психотерапевтами порой бывает недостаточно. Индивидуальный психотерапевт, предложив пациенту работать на один час дольше и узнав о том, к чему это привело, не мог отказаться от своего предложения или настоять на изменении времени сессий, не нарушив тем самым психотерапевтических отношений. Очевидно, что пациент целенаправленно создавал конфликтную ситуацию. Вначале создавалось впечатление, что пациент и индивидуальный психотерапевт вместе пытаются помешать групповой психотерапии. Однако это было не так, и дальнейшее общение психотерапевтов сделало безрезультатной попытку пациента вызвать конфронтацию между психотерапевтами, напоминающую о конфликте родителей пациента.

Если пациент не разрешает психотерапевтам свободно общаться друг с другом по поводу его лечения, от сочетанной психотерапии следует воздержаться. Данный пациент дал групповому психотерапевту понять, что у него есть не подлежащие обсуждению «тайны», а также то, что он готов работать в группе при условии особых требований конфиденциальности.
В то же время некоторые индивидуальные психотерапевты считают, что конфиденциальность их работы с пациентом не должна нарушаться. Это создает иную проблему для сочетанной психотерапии. Хотя соблюдение строгой конфиденциальности в индивидуальной психотерапии вполне естественно, это нередко означает, что индивидуальный психотерапевт не вполне верит в эффективность группового лечения. В этом случае групповой психотерапевт должен оценить степень готовности пациента говорить в группе о том, что для него является важным в индивидуальной психотерапии. Если индивидуальный психотерапевт считает необходимым сохранить завесу конфиденциальности над своей работой с пациентом, а сам пациент так не считает, пациент может быть принят в группу. Это решение непростое, и некоторые групповые психотерапевты отказываются работать с пациентами, если индивидуальные психотерапевты не готовы к тесному контакту. Нежелание индивидуального психотерапевта обмениваться информацией с групповым психотерапевтом создает предпосылки для конфликта и сокрытия информации и позволяет предположить его противодействие групповой психотерапии.

Мы полагаем, что пациенты могут приниматься в группу даже при условии отказа индивидуального психотерапевта от контакта с групповым психотерапевтом, хотя условия для работы при этом будут далеко не идеальные. Это можно делать лишь в том случае, если индивидуальный психотерапевт в силу своих теоретических взглядов считает сохранение приватности своего контакта с пациентом абсолютно необходимым. В этом случае групповой психотерапевт должен сказать пациенту: «Вам придется работать в несколько более сложных условиях, чем другим проходящим индивидуальную психотерапию пациентам. Я не смогу тесно сотрудничать с вашим индивидуальным психотерапевтом в интересах вашего лечения. Поэтому в основном я буду полагаться на вас, с тем чтобы значимый материал о вашей индивидуальной работе также мог обсуждаться в группе». Важно, чтобы групповой психотерапевт не оказался вовлеченным в конфронтацию. Хотя мы не разделяем мнения о необходимости соблюдения строгой конфиденциальности относительно индивидуальной работы, оно имеет право на существование и должно уважаться.

Комбинированная психотерапия

Термин «комбинированная психотерапия» обозначает такую форму практики, когда один и тот же психотерапевт работает с пациентами как индивидуально, так и в группе. Данный вариант работы имеет определенные преимущества как перед индивидуальной, так и перед групповой психотерапией  и позволяет работать с переносами разной конфигурации.

В индивидуальной психотерапии в центре внимания клинициста, как правило,  находятся переносы, связанные с ранними стадиями развития, в то время как в групповой психотерапии важную роль играют триангулярные переносы, связанные с соперничеством сиблингов, завистью и ревностью. Эти более поздние переносы способствуют автономизации и индивидуализации пациентов (Praper, 1997).

Комбинированная психотерапия обладает очень широкими возможностями (Fried, 1954; Stein, 1964), однако она требует достижения договоренности между пациентом и психотерапевтом относительно конкретного способа сочетания двух психотерапевтических модальностей. Существуют различные точки зрения на то какой должна быть степень конфиденциальности при данном виде работы.

Одни специалисты считают, что между двумя формами работы должны быть четкие границы (Wong, 1983; Alonso & Rutan, 1990), в то время как другие настаивают на том, что «при заключении контракта пациент обязательно должен давать свое согласие на отсутствие какой-либо конфиденциальности между двумя видами психотерапии» (Rutan & Alonso, 1982, p. 12).

Хотя обе позиции имеют свои преимущества, мы отдаем предпочтение последней, поскольку первая неизбежно связана с признанием особого статуса некоторых пациентов в группе и с тем, что у пациента и психотерапевта будут определенные «секреты» от группы. Вместе с тем вполне допустимо, если психотерапевт предпочитает сохранять конфиденциальность между индивидуальной и групповой психотерапией. Важно, чтобы он был последователен в использовании того или другого подхода.
Очевидно, что все коммуникации пациента имеют ценность как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии. Тем не менее некоторый материал может иметь первоочередное значение для какой-либо одной модальности. Иногда пациентам бывает легче говорить о том или ином имеющем отношение к групповой работе материале в ходе групповой психотерапии, и наоборот. В этих случаях психотерапевт оказывается в весьма деликатной ситуации. С одной стороны, он хочет услышать от пациента об определенном событии и помочь ему это событие  осмыслить.  С другой стороны, психотерапевт не хочет поддерживать  пациента в его нежелании сообщить ту или иную информацию в «первичной» психотерапевтической модальности. По нашим наблюдениям, групповая психотерапия почти всегда становится для пациента «первичной» модальностью.

Важно помнить о том, что пациент имеет право говорить, о чем захочет, в любой психотерапевтической модальности.  Мы не должны их наказывать за то, что они выбирают «неверную» модальность. Однако всегда имеет смысл вместе с пациентом выяснить причины выбора конкретной модальности.

Клинический пример

В ходе индивидуальной психотерапии Джон признался, что одна из участниц группы по имени Сэлли его просто бесит. Он также сообщил, что не может сказать об этом Сэлли, так как опасается, что она расстроится; но он также не уверен, что сможет долго сдерживать свои чувства. Кроме того, он попросил психотерапевта не рассказывать об этом  группе.

В данной ситуации психотерапевт стоит перед сложным выбором. С одной стороны, он не хотел бы противоречить Джону в его нежелании говорить об этом группе. С другой стороны, ему не хочется поддерживать Джона в его стремлении хранить определенный материал в секрете от группы.

Психотерапевт использует индивидуальные сессии для анализа эмоциональных реакций Джона на Сэлли и говорит ему: «Она, наверное, для вас очень важна». В конце сессии психотерапевт констатировал: «У вас есть нечто важное, что вы могли бы обсудить с Сэлли и с группой».

На следующей групповой сессии Джон ничего не сказал о своих чувствах к Сэли. На очередной индивидуальной консультации психотерапевт заметит, что Джон не разговаривал с Сэли, и на  протяжении всей сессии он пытался выяснить, почему Джон не может рассказать о своих чувствах группе. В конце концов, Джон находит определенную связь между своими чувствами к Сэлли и теми противоречивыми чувствами, которые он испытывает к своей страдающей алкоголизмом матери. С одной стороны, мать его сильно раздражает, с другой стороны, он ее жалеет и не желает причинять ей еще больше страданий. В прошлом он предпочитал рассказывать о своих чувствах к матери своему отцу.  Психотерапия напоминает об этой ситуации, и Джон стремится рассказывать психотерапевту о своих чувствах к Сэлли исключительно приватно, тем самым воспроизводя свои разговоры с отцом.
Поняв происхождение своих эмоциональных реакций, Джон смог поговорить с Сэлли в группе. Он был очень удивлен, поняв, что она способна его выслушать и ответить на его слова. В дальнейшем Джон осознал, что его злость к отцу была связана с согласием отца поддержать Джона в его стремлении сделать из матери «козла отпущения».

Иногда пациенты рассказывает в группе о том, чему им хотелось бы уделить больше внимания в групповой психотерапии. Липсиус (Lipsius, 1991) применяет понятие «использование фона» для обозначения тех случаев, когда пациент готовит почву для дальнейшего обсуждения важного для себя материала позже.
Независимо от того, представляет пациент материал на сессиях групповой или индивидуальной психотерапии с целью избежать его обсуждения в той или иной модальности, психотерапевт не должен ни принуждать пациента к раскрытию материала, ни поддерживать пациента в его стремлении скрыть материал от другой модальности (это справедливо как для сочетанной, так и комбинированной психотерапии).

Психотерапевт должен добиваться понимания того, почему пациент хочет сохранить материал в тайне. Сами по себе секреты гораздо менее интересны, чем те причины, по которым пациенты испытывают потребность в их сохранении, поэтому гораздо более продуктивно исследовать доводы пациентов против раскрытия материала в иной модальности. Тем не менее психотерапевт может попытаться перенести материал из одной модальности в другую. Это должно делаться деликатно и с полным пониманием того, что даже если такой вариант не противоречит психотерапевтическому соглашению, пациент может воспринять это как нарушение конфиденциальности.

Нередко проходящие комбинированную психотерапию пациенты сообщают в ходе групповых сессий ту информацию, которая связана с индивидуальной работой. Во многих случаях она может быть полезна для понимания группового взаимодействия, и психотерапевту нередко приходится видеть, что даваемая членами группы трактовка этой информации расходится с его собственной. Внимание к   происходящему «здесь-и-сейчас» помогает поддержать нарциссический баланс. Психотерапевт должен сравнивать восприятие пациентом текущей ситуации со  своим восприятием. Пациент также может передать клиницисту связанную с контрпереносом информацию в безопасной обстановке группы. Преждевременная   конфронтация с «искажениями» пациента может нарушить психотерапевтические отношения. В некоторых случаях пациенты допускают грубые искажения, и на основе тщательного самоанализа психотерапевт должен их исправить.  Использование материала из одной психотерапевтической модальности в другой не является нарушением конфиденциальности, поскольку требование конфиденциальности распространяется на обе психотерапевтические модальности.
Для некоторых незрелых пациентов диссонанс, вызванный использованием двух модальностей, может быть слишком сильным и выходить за рамки их способности интегрировать разнородный материал. Это связано не с какими-либо конкретными патологиями, а с индивидуальными особенностями пациента. Некоторые пациенты с серьезными бодерлиновыми  (пограничными) нарушениями могут получить большую пользу от комбинированной психотерапии (см. приведенный выше пример с Лизой), в то время как другие неизбежно используют расщепление и воспринимают одного психотерапевта или психотерапию исключительно в положительном свете, а все остальное — в отрицательном. При работе с относительно незрелыми пациентами следует обратить внимание на возможные плюсы и минусы их контакта с одним и тем же клиницистом в индивидуальной и групповой психотерапии. Для некоторых этот контакт позволяет нивелировать различия между двумя модальностями, в то время как для других нарушение приватности их контакта с психотерапевтом за счет его участия в групповой работе может быть очень болезненным. Поэтому в ходе предварительной консультации в каждом конкретном случае психотерапевт должен определить целесообразность использования комбинированной психотерапии.
Когда индивидуальная и групповая психотерапия используются одновременно, важно, чтобы ни одна из них не рассматривалась как имеющая более высокий статус, чем другая. Они должны восприниматься как дополняющие друг друга. В ходе лечения могут быть моменты, когда пациент придает большое значение какой-то одной модальности, что вполне объяснимо. В ходе лечения пациенты зачастую постепенно начинают уделять больше внимания групповой работе и нередко завершают индивидуальную психотерапию еще до окончания групповой.  Когда индивидуальная и групповая психотерапия рассматриваются пациентом и психотерапевтом как взаимодополняющие, их сочетание может быть весьма эффективным средством работы с самыми разными пациентами.

Отсутствие лидера

Психотерапевт может уйти в отпуск, вынужден посещать различные мероприятия профессионального характера, заболеть или попасть в такие обстоятельства, которые заставят его временно прекратить работу с группой. Отсутствие психотерапевта должно быть случаем исключительным, и решение о пропуске сессий обычно принимается с большим трудом. Тем не менее даже наиболее ответственные психотерапевты иногда пропускают отдельные встречи. Сохранению непрерывности групповой психотерапии придается особое значение, потому что любые перерывы в работе снижают ее эффективность. Каждое отсутствие психотерапевта — значимое событие, и связанные с ним чувства пациентов должны тщательно анализироваться. Тем более недопустимо игнорировать аффекты членов группы в тех случаях, когда психотерапевт отсутствует в течение
нескольких сессий.

Какой должна быть тактика психотерапевта в случае возможного пропуска им одной или нескольких сессий? Существуют разные варианты его действий:

• отмена встречи;
• проведение дополнительной встречи;
• организация сдвоенной встречи до или после момента отсутствия психотерапевта;
• предложение группе провести одну встречу без психотерапевта;
• временная замена лидера.

Как отмечают Рутан, Алонсо и Молин (Rutan, Alonso & Molin, 1984), каждый из перечисленных вариантов действий психотерапевта теоретически обоснован.

Отмена встречи

Достоинства

Потерянное время уже не вернешь никогда. Отмена встречи заставляет членов группы в полной мере ощутить присутствие лидера и то, что с этим связано. Отсутствие лидера также означает временную потерю пациентами контакта с группой. Отмену сессии невозможно чем-либо компенсировать. Попытки найти безболезненные решения жизненных проблем лежат в основе характерных для многих пациентов патологий. Поэтому для большинства членов группы отмена встречи и отсутствие лидера являются предпосылкой научения.

Недостатки

Пациенты далеко не всегда могут чему-либо научиться путем повторного переживания тех деприваций, которые привели к остановке их психического развития. Некоторые из них испытывают потребность в идеализации психотерапевта (Rutan & Rice 1981), и если происходит отмена встречи, это может привести к преждевременной деидеализации лидера, что, в свою очередь, негативно сказывается на результатах лечения. Повторное  переживание связанных с отменой сессии болезненных аффектов в некоторых случаях может приводить к усилению компульсивных
проявлений без какой-либо их проработки. Кроме того, особенно в случае относительно длительного отсутствия лидера, некоторые группы или пациенты могут не справиться с негативными последствиями нарушения непрерывности психотерапевтического процесса.

Проведение дополнительной встречи

Достоинства

Если лидер организует дополнительную встречу для того, чтобы компенсировать отмену одной или нескольких сессий, он тем самым демонстрирует свою приверженность группе и взятым на себя обязательствам. Данный шаг позволяет пациентам почувствовать психотерапевтические возможности группы даже в том случае, когда регулярность еженедельных встреч оказывается нарушенной. При отмене всего одной встречи дополнительная сессия проводится редко. Однако бывают такие обстоятельства, когда за определенный промежуток времени отменяется  сразу несколько сессий.    В этом случае психотерапевт может предложить провести за этот период дополнительную встречу. Наиболее часто несколько встреч отменяются в период празднования Рождества и Нового года. Однако могут быть и иные ситуации, когда отпуск, праздники, а также личные или профессиональные обстоятельства психотерапевта могут явиться причиной отмены одной или нескольких сессий. В этом случае психотерапевт должен объяснить ситуацию и предложить членам группы обсудить альтернативное время для встречи.
Обычно психотерапевт не предлагает членам группы какое-то определенное время для дополнительной встречи, а обсуждает варианты, удобные для них. При этом, однако, должно рассматриваться ограниченное количество предлагаемых вариантов времени проведения дополнительной встречи — не более трех. Во время переговоров с группой проявляются личностные особенности ее членов, их проблемы и связанные с групповой работой мотивации. (Если вопрос проведения дополнительной сессии оговаривается в групповом соглашении, психотерапевт не должен взимать за нее дополнительную плату.)

Недостатки
Одна из проблем, связанных с проведением дополнительной встречи, — подавление чувств раздражения и злости, появляющихся при этом.  Разве можно злиться    на психотерапевта, который делает все для того, чтобы компенсировать пропуск одной или нескольких сессий? Действительно, психотерапевты могут организовывать дополнительные сессии для того, чтобы удовлетворить потребности членов группы или избежать проявления подобных чувств с их стороны, далеко не всегда взвешивая    при этом плюсы и минусы данного шага.  Если психотерапевт все же   предлагает провести дополнительную встречу, он должен обратить особое внимание на проявление у членов группы негативных чувств, связанных с отменой сессии, а также теми неудобствами, которые вызваны проведением дополнительной встречи.  Было бы противоестественно, если бы пациенты испытывали к психотерапевту одну лишь признательность.

Другая проблема  связана с тем, что порой бывает трудно выбрать время для  дополнительной встречи.   Каждый, кто пытался когда-либо организовать такую встречу для 6-10 человек, знает, насколько сложным может быть процесс принятия устраивающего всех решения. Если же группа принимает такое решение быстро, психотерапевт не должен исключать возможного проявления негативных чувств в будущем.

Как правило, некоторые пациенты не могут или не хотят прийти на встречу в то время, которое устраивает большинство членов группы. Исключение же одного или нескольких пациентов из дополнительной сессии создает целый ряд дополнительных проблем, особенно, таких, которые связаны с переживанием этими пациентами чувств отверженности, соперничества или зависти.

Если психотерапевт планирует организовать дополнительную сессию, он должен решить, что делать, если выбранное время устраивает не всех членов группы. Проведение встречи без какого-либо члена группы создает проблемы, но ничуть не меньше проблем может возникнуть, если психотерапевт позволит кому-то одному манипулировать всеми остальными. В этой ситуации психотерапевту должно принадлежать решающее слово в выборе времени дополнительной встречи, поскольку следование демократической процедуре принятия решения может не столько решать проблемы, сколько их создавать.

Организация сдвоенной встречи

Достоинства
Если отменяется какая-нибудь встреча, иногда целесообразно провести на следующей неделе более продолжительную сессию. Такая сдвоенная сессия должна проводиться после, а не до отмененной сессии, поскольку она вызывает у членов группы сильные эмоциональные реакции. Организация сдвоенной сессии после пропущенной встречи не мешает переживанию чувств, связанных с прошедшей неделей. Проведение сдвоенной сессии чем-то напоминает проведение дополнительной сессии, поскольку свидетельствует о стремлении психотерапевта соблюсти условия соглашения даже при возникновении в работе определенных изменений. Хотя группа не может встретиться в обычное время, психотерапевт по крайней мере предоставляет ее участникам возможность компенсировать имеющиеся временные потери.

Одним из достоинств данного решения является то, что сдвоенные сессии позволяют некоторым членам группы более подробно рассказать о своих переживаниях. Даже теоретические подходы  (в частности, те, которые используют психотерапевтические марафоны) показали богатые возможности продолжительных сессий. Хотя мы не ставим перед собой задачу нейтрализовать защиты пациентов за счет развития утомления, более продолжительные сессии дают возможность для большего раскрытия.
Опасность проявления сильных защитных реакций в этом случае снижена за счет того, что сдвоенные сессии, как правило, проводятся с длительно работающими группами.

Недостатки
Проблема, связанная с проведением сдвоенных сессий, заключается в том, что члены группы не имеют возможности пережить и выразить свои чувства по поводу    пропущенной встречи и недостаточной надежности психотерапевта. Кроме того,  существует опасность, что менее психически устойчивые пациенты будут тяжело  переносить слишком длинную сессию.   У некоторых участников также может возникнуть ощущение, что сдвоенные сессии более эффективны, чем обычные.  В связи с этим они, возможно, захотят, чтобы все сессии  имели такую продолжительность. Также как и при организации дополнительных сессий, может возникнуть вопрос, должно ли число сдвоенных сессий в точности соответствовать числу отмененных, и что делать, если не все члены группы смогут находиться на встрече более продолжительное время.

И наконец, психотерапевт должен определить стоимость сдвоенной сессии. Этот вопрос важен, поскольку большинство страховых компаний не оплачивают две сессии в день. Поэтому если в контракте, заключенном между страховой компанией и психотерапевтом, оговариваются подобные ограничения, он не должен взимать с пациентов дополнительную оплату за сдвоенные сессии.

Встречи без лидера

Достоинства
Некоторые психотерапевты используют встречи членов группы без лидера в качестве такой формы работы, которая оговаривается в групповом соглашении (перемежающиеся сессии). Даже в тех группах, где перемежающиеся сессии не используются, их участники нередко выражают желание встретиться во время отсутствия психотерапевта. Обычно подобное желание реализуется редко. Иное дело, если это предлагает членам группы сам психотерапевт. Большое значение при этом имеет динамика, связанная с авторитетом, властью и безопасностью. Когда члены группы высказывают свое мнение по поводу проведения такой встречи, обычно проявляются весьма яркие эмоциональные реакции. Сложная ситуация может возникнуть, если один или несколько членов группы решают не посещать такую встречу, поскольку психотерапевт не сможет услышать, что будут говорить собравшиеся члены группы о тех, кто отсутствует. Если планируется проведение встречи членов группы без лидера, психотерапевт должен предоставить в их распоряжение свой кабинет и убедить в том, чтобы они не использовали для этого другое помещение. Кроме того, он должен напомнить, что сессия должна начинаться и заканчиваться в обычное время. Это обеспечивает непрерывность психотерапевтического процесса, предупреждает использование перемежающихся сессий с целью обычных социальных контактов и является фактором символической поддержки группы. Организация перемежающихся встреч способствует развитию независимости членов группы и свидетельствует об уверенности лидера в том, что группа может функционировать без него.

Недостатки
Проведение сессий без лидера мы считаем наименее удачным из всех возможных вариантов действий психотерапевта в случае его предполагаемого отсутствия, так как это сопряжено с целым рядом проблем. В сущности, группы без лидера вообще  не может быть, поскольку даже при отсутствии психотерапевта его «призрак» продолжает находиться рядом с членами группы. Единственным решением этой проблемы является выбор группой одного из ее членов, который будет играть роль  лидера. Это, однако, чревато негативными последствиями для последующих встреч. Кроме того, большая часть переносов в зрелых группах происходит между их членами, и в отсутствии лидера они не могут самостоятельно решать связанные с этим конфликты. Только будучи уверенными в том, что своим присутствием психотерапевт обеспечит им безопасность, члены группы могут достаточно свободно и спонтанно выражать свои чувства.

Замена психотерапевта

Достоинства
Необычным, но вполне оправданным решением проблемы отсутствия лидера является нахождение ему временной замены. В этом случае психотерапевт должен иметь в своем распоряжении другого клинициста, который мог бы заменить его в случае отсутствия. Этот клиницист обеспечит непрерывность и предсказуемость психотерапии, а также предупредит излишнюю идеализацию психотерапевта. С течением времени группы интегрируют второго лидера как важный объект переносов.

Данная модель работы обладает уникальными преимуществами.

1. Группа может активно обсудить значение и эффекты отсутствия психотерапевта без потери сессии. Второй психотерапевт выступит при этом в фасилитирующей роли, помогая членам группы разобраться в своих реакциях на отсутствие лидера.

2. Группа имеет возможность не только взглянуть на ситуацию глазами ново- го лидера, но и изучить иные переносы, которые он вызывает. Лучше, если второй психотерапевт будет лицом другого пола, чем первый, с тем чтобы этот эффект был бы более наглядным.

3. Группа может продолжать свою работу даже в тех редких случаях, когда психотерапевт отсутствует продолжительное время, что бывает связано с его болезнью, травмой или беременностью.

4. Общение психотерапевтов может быть очень ценным. Поскольку второй лидер имеет возможность видеть группу несколько раз, он способен оценить динамику работы группы и изменение состояния ее участников. Кроме того, он может иначе, чем первый психотерапевт, воспринимать членов группы и происходящие в ней изменения и тем самым способствовать формированию более целостной картины ситуации.

Недостатки
Использование замены психотерапевта имеет также свои недостатки. Приход в группу второго лидера иногда приводит к расщеплению и другим регрессивным защитным реакциям, интерпретациям, которые обычно вызывают сопротивление.

Кроме того, наличие второго лидера создает ситуацию, которая напоминает котерапию, связанную со всеми сложными моментами, рассмотренными ранее.

Подобно тому как индивидуальную психотерапию с пациентом проводит один  психотерапевт, а групповую — другой, первый и второй лидеры могут не контактировать  друг с другом. Это чревато осложнениями, а потому необходимо, чтобы  психотерапевты тесно общались друг с другом. Использование замены психотерапевта становится особенно проблематичным, если второй лидер не может заменить первого в момент его отсутствия.  В этом случае группа будет разочарована вдвойне. И наконец, если психотерапевт верит в то, что его отношения с пациентами являются основным лечебным фактором, он будет сомневаться в автоматической возможности установления таких отношений между членами группы и вторым лидером.

Заключение

Если психотерапевт в случае своего предполагаемого отсутствия планирует не ограничиваться обычным анализом вызванных его отсутствием чувств и воспоминаний членов группы, он должен сразу сообщить об этом. Лучше, если это будет включено в групповое соглашение. Как правило, группы хорошо справляются с временным отсутствием психотерапевта, и если нет дополнительных факторов риска, в случае невозможности нашего участия в сессии мы предпочитаем ее не проводить, тем самым давая группе возможность пережить наше отсутствие и благодаря этому чему-то научиться, так же как это происходит в случае отсутствия кого-либо из членов группы.

Передача лидерства другому психотерапевту

Психотерапевты могут переезжать, болеть, уходить на пенсию или умирать, но в любом случае группы получают нового лидера (или колидеров), когда старый заканчивает свою психотерапевтическую подготовку. Поскольку формирование новой группы является сложным и длительным процессом, программы обучения психотерапевтов в целях получения ими практического опыта обычно предполагают передачу групп от одного лидера к другому. Однако каковы бы ни были причины потери группой прежнего лидера, это является для нее серьезным испытанием (Chiang & Beck, 1988; Long, Pendelton & Winter, 1988; McGee, 1974).
Смена лидера может быть плановой и внеплановой. Последнее бывает связано с болезнью или смертью психотерапевта. Шарп (Sharpe, 1991) полагает, что степень переживаемых группой в переходной период трудностей связана с тем, насколько долго группа работала с прежним лидером, насколько близкой является теоретическая ориентация нового лидера ориентации прежнего, а также с потенциальными возможностями нового психотерапевта обеспечить «выживание» группы. К этому перечню мы могли бы добавить, что личностные особенности и стиль психотерапевта являются основанием для сравнения пациентами прежнего и нового лидера. Независимо от того, положительно или отрицательно группа относится к новому лидеру, следует помнить, что это отношение далеко не всегда связано  с объективными переживаниями. Чаще всего оно связано со степенью различий личностных и стилевых особенностей двух психотерапевтов.

Смена лидера никогда не происходит легко. Нередко плановая передача группы от одного лидера к другому бывает связана с кризисом, сопровождающимся столь сильными переживаниями, что группа не столько учится, сколько страдает.  Значение процесса «оплакивания»  (вполне объяснимая реакция на утрату) может помочь психотерапевту в прогнозировании реакций пациентов на потерю лидера. Этот процесс включает несколько стадий: вины, шока, отрицания, возникновения неприятных соматических симптомов, повышенной раздражительности или гнева, самообвинений (например, члены группы могут думать, что работа с ними была особенно трудной для психотерапевта, а потому они ответственны за его уход), желания вернуть психотерапевта (что может быть связано для нового лидера с большими проблемами) и, наконец, разрешения. Когда психотерапевт уходит из группы, пациенты часто испытывают горе. В случае его смерти оно может быть особенно острым. Нередко, для того чтобы избежать болезненной адаптации к новому лидеру, один или несколько пациентов уходят из группы. Иногда группа полностью разрушается. Существуют, однако, различные способы, помогающие использовать переживаемый группой кризис для научения ее членов. Каждая клиническая ситуация требует тщательного анализа, поскольку каждый из этих способов имеет свои достоинства и недостатки.

Модель перехода от одного лидера к другому

Большой проблемой является то, каким образом новый лидер (лидеры) приходит в группу.  Ниже описываются разные варианты перехода группы от одного лидера  к другому.

Отсутствие наложения

При данной модели уходящий из группы психотерапевт ведет группу до определенной даты терминации, после чего новый психотерапевт со следующей недели начинает работать с группой. (Между проводимыми одним и другим психотерапевтом сессиями не должно быть разрыва! Уход психотерапевта из группы связан для нее с кризисом, и ее членам тяжело думать о том, что с приходом нового психотерапевта «все начнется с начала». Если между моментом ухода из группы одного психотерапевта и приходом в нее другого имеется разрыв, может начаться массовый выход из группы ее членов и есть вероятность, что группа вообще прекратит свое существование. Данная модель позволяет учесть влияние ухода из группы одного лидера и прихода в нее другого и создает оптимальные условия для переживания и выражения ее членами своих чувств. Она может использоваться, когда члены группы обладают достаточной идентичностью и когда группа достаточно зрела, для того чтобы справиться с возникающими аффектами. Данная модель стимулирует появление у участников определенных фантазий, связанных с новым лидером, поскольку они не имеют о нем никакой информации (за исключением имени, указывающего его пол). Хотя все пациенты находятся в равных условиях, у каждого из них возникают собственные представления о новом психотерапевте, которые могут быть положительно или отрицательно окрашены. Иногда они могут пугать пациентов и даже вести к «эмоциональному заражению», когда все члены группы под воздействием сильных переживаний начинают следовать  единой установке и искать устраивающий всех способ разрешения сложной для них ситуации, говоря. например:  «Давайте превратим последнюю сессию в прощальную вечеринку!» Под давлением коллективных эмоций психотерапевту трудно сохранить  самообладание. Даже если данная модель применяется успешно, некоторые
пациенты все равно уходят из группы.

Минимальное наложение

При данной модели о приходе в группу нового психотерапевта объявляется за две  или три недели до предполагаемой терминации прежнего лидера.  Обычно объявляют, что новый лидер будет присутствовать на следующей встрече в течение нескольких минут. Придя, он кратко представляется и говорит примерно следующее: «Я с нетерпением жду начала работы с вашей группой». Он также напоминает о дате начала своей работы с группой, избегая отвечать на вопросы членов группы. Затем он уходит, и группа продолжает работать. Данная модель позволяет пациентам встретиться с новым психотерапевтом, но в то же время не нарушает процесса их расставания с прежним лидером.

Наблюдение

При использовании данной модели (как правило, в образовательных центрах) новый психотерапевт в первую очередь приходит на сессию той группы, которою ему затем предстоит вести, но в работу не вмешивается, а просто наблюдает (Stone, 1975). Данная модель обеспечивает непрерывность лидерства и дает членам группы установить контакт с новым психотерапевтом. Хотя контакт членов группы с новым лидером во время его первоначального присутствия на сессии минимальный и носит невербальный характер, члены группы имеют возможность оценить нового лидера, а он, в свою очередь, получает важную информацию о группе и благодаря этому может более обоснованно строить свою работу с группой.

Эта модель также дает возможность обучения нового психотерапевта, для которого ведение группы может быть не слишком знакомым делом. Возможность наблюдения за группой без необходимости выступать в роли лидера очень ценна для получения опыта. В ходе обучения наблюдатель также встречается с прежним лидером после завершения его работы в группе и посещает супервизорские сессии, что позволяет ему лучше понять историю и особенности функционирования группы. Оптимальный срок наблюдения составляет от трех месяцев до одного года (Stone, 1975).

Данная модель также не лишена недостатков. Новый психотерапевт должен пожертвовать значительным количеством времени для наблюдения за работой группы. Кроме того, в глазах членов группы он должен превратиться из студента в психотерапевта, что связано с возникновением реакций переноса и контрпереноса.

Стадийный переход

При использовании данной модели новый психотерапевт перед началом работы с группой знакомится с ней, постепенно расширяя это знакомство. На первых порах он выступает в роли молчаливого наблюдателя, а затем в течение последних недель работы прежнего лидера выполняет роль котерапевта.  Достоинством этой модели является то, что она смягчает переход группы от одного лидера к другому, снижает связанную с приходом нового лидера тревогу, позволяет членам группы сопоставить стиль работы двух психотерапевтов и дает новому лидеру первичный опыт ведения группы. Основная сложность при использовании этой модели заключается в том, что она затрудняет переживание и выражение членами группы как тех чувств, которые связаны с уходом прежнего лидера, так и тех, которые связаны с приходом в группу нового психотерапевта.

Заключение

Переход ведения группы от одного лидера к другому является важным элементом групповой работы. Каждая из представленных нами моделей перехода имеет свои достоинства и недостатки и оказывает определенное воздействие на процесс лечения. Некоторые модели подчеркивают необходимость создания при переходе от одного лидера к другому максимального комфорта для ее членов и психотерапевта, тем самым повышая вероятность «выживания» группы. Однако они не дают достаточных возможностей для переживания и выражения членами группы связанных с переходом чувств и научения. Какая бы модель ни была выбрана, очень важно, чтобы новый психотерапевт в течение нескольких месяцев еще до начала работы с группой посещал групповые супервизии.

Главным вопросом передачи лидерства является вопрос о том, как сделать научение максимально эффективным и в то же время предупредить излишнюю тревогу и стресс. Как будет показано в главе 16, терминации приводят к воскрешению чувств, связанных с пережитыми пациентом ранее утратами и установлением новых отношений. Реакции пациентов на отсутствие отдельных членов группы или перерывы в работе позволяют прогнозировать то, какой будет реакция группы и ее членов на уход психотерапевта. Однако переход группы от одного лидера к другому может быть связан с проявлением сильных и порой неожиданных чувств, возможно, отражающих особенности прохождения пациентами этапа отделения и индивидуализации либо воспоминания пациентов о травматичных событиях прошлого вроде развода родителей и последующего создания ими новых семей.

Другой проблемой переходного лидерства является необходимость поддержания здорового рабочего альянса (Zetzel, 1956). С учетом публичного характера контакта людей в группе можно считать, что групповая психотерапия представляет больше возможностей, чем индивидуальная,  для установления хорошего рабочего альянса (Glatzer, 1978). Члены группы имеют возможность сравнивать свои  чувства и мысли с чувствами и мыслями других и определять, насколько они соответствуют реальности или ее искажают.  Это не означает, что переживаемые участниками аффекты и переносы подавляются реальностью. Наоборот, члены группы имеют возможность исследовать свои переживания в атмосфере взаимного доверия.  Групповая психотерапия может быть более эффективна, чем индивидуальная,  в поддержании рабочего альянса даже в случае перехода группы от одного психотерапевта к другому, поскольку при этом сохраняются важные для членов группы отношения друг с другом.

Наш опыт работы в обучающих центрах свидетельствует о том, что минимальным сроком, при котором и студенты, и группы получают оптимальный обучающий и психотерапевтический эффект, является срок в два года. Члены группы обычно длительное время готовятся к уходу психотерапевта, затем определенное время переживают его уход и устанавливают альянс с новым психотерапевтом. Для того чтобы утвердиться в роли действительного лидера группы, новому психотерапевту требуется как минимум 3-4 месяца. Если же чувства членов группы особенно сильны, для этого требуется вдвое больше времени. Слишком частые переходы группы от одного психотерапевта к другому оставляют мало возможностей для продуктивной работы, если не считать работы с переживаниями, связанными с разлукой и утратами. В образовательных центрах, где студенты обычно уходят на каникулы в июне или июле, старые члены групп, как правило, уже в январе начинают спрашивать о том, уйдут ли их лидеры из группы летом (следует сравнить это поведение с тем, которое характерно для членов ограниченных во времени групп, проработавших половину своего срока, о чем пойдет речь в главе 15). Все эти сведения следует рассматривать, учитывая тот факт, что обычным сроком психотерапии, необходимым для достижения пациентом заметных эффектов лечения, является срок в 2-3 года при условии работы в постоянно действующих группах и с одним психотерапевтом (Stone & Rutan, 1984).

Рекомендации по передаче лидерства в психотерапевтических группах

Независимо от того, какая именно модель передачи лидерства выбирается психотерапевтом, следующие рекомендации сделают ее более успешной.

1. Уходящий из группы лидер должен тщательно проанализировать свои чувства, связанные с уходом. Зачастую, уходя из группы после завершения обучения,  психотерапевты испытывают чувство вины из-за того, что они оставляют ее, имея перед собой перспективу самостоятельной работы. Пациенты много отдали лидеру группы, способствуя получению им профессионального опыта, и после этого они остаются в одиночестве, чтобы затем попасть в руки проходящего обучение новичка. Нередко уходящий психотерапевт испытывает чувство соперничества по менее опытны, чем уходящий из группы, последние должны помнить о том, как отношению к новому лидеру.  В обучающей практике, где новые лидеры обычно  менее опытны, чем уходящий из группы, последние должны помнить о том, как мало они знали, начиная свою работу с группой.

2. При смене лидера группы целесообразно пользоваться моделью Джона  Боулби (Bowlby, 1973), описывающей динамику изменения чувств при переживании  человеком горя.   Согласно данной модели, чувство протеста, отчаяния и отстраненности последовательно сменяют друг друга. Все эти чувства, которые Боулби наблюдал у детей, неожиданно разлученных со своими матерями, в такой же мере характерны для членов группы в ситуации их вынужденного расставания с психотерапевтом.

Мы должны помочь нашим пациентам избежать состояния отстраненности, предоставляя им возможность в полной мере пережить и выразить чувства злости и грусти и осознать их связь с теми чувствами, которые они переживали в аналогичных ситуациях в прошлом. Это позволит пациентам попрощаться с психотерапевтом и осознать свои положительные и отрицательные переживания, связанные с этим моментом групповой работы. Такая работа помогает пациентам лучше понять  реальность и демифологизировать уходящего из группы психотерапевта и тем самым дает им возможность установить контакт с новым лидером группы. Даже если это невозможно для каждого члена группы, естественные различия между ними являются основой для проявления самых разных связанных с утратой реакций, вербализация которых позволит группе в целом двигаться вперед.

Уходящему из группы психотерапевту обычно тяжело быть свидетелем тех реакций, которые вызывает у членов группы его уход. Это может заставить психотерапевта воспринять негативные аффекты членов группы как свидетельство того, что утрата ими уже проработана. Обычно уходящий психотерапевт должен в течение довольно длительного времени предлагать членам группы выразить свои чувства недовольства и разочарования.

3. Приходящий в группу психотерапевт должен работать со своим чувством тревоги. Как правило, клиницист сначала получает подготовку по индивидуальной психотерапии, где он защищен своей психотерапевтической ролью и приватностью своего общения с пациентами. Для психотерапевта может быть весьма болезненным «выходить на публику» и начинать свою работу с группой.

Психотерапевты, приходящие в группу, часто являются новичками в этой области и опасаются, что причинят группе вред. (Чувствуя переживаемую психотерапевтом тревогу, пациенты могут спросить: «Сколько групп вы вели до прихода к нам?») Тревога приходящего в группу психотерапевта отчасти бывает связана с уходом из нее прежнего лидера. Важно, чтобы новый психотерапевт пользовался супервизиями для работы с собственными чувствами тревоги и неуверенности, которые связаны с началом групповой работы. То же самое справедливо и в отношении начинающих работать с новыми группами опытных психотерапевтов.

Переносы бывают ярко выражены, и новые психотерапевты часто забывают о том, что уходящий из группы лидер, придя в нее, обладал весьма ограниченным опытом групповой работы.  Кроме того, важно знать, что  независимо от того, насколько внешне привлекательной или непривлекательной может казаться группа, она всегда желает психотерапевту успеха.

И наконец, следует помнить, что переживаемые психотерапевтом чувства разделяют члены группы: они так же боятся, что он может оказаться несостоятельным, как боятся обнаружить свою собственную несостоятельность и не заслужить любовь психотерапевта.

4. И новый, и старый психотерапевты должны разобраться в своих нарциссических переживаниях и чувствах соперничества, с тем чтобы быть достаточно толерантными к предпочтению группой одного лидера перед другим. Независимо от того, насколько они опытны и насколько хорошо понимают, что в основе переживаемого пациентами чувства раздражения лежат переносы, они в той или иной мере уязвимы для продолжительной критики и атак со стороны пациентов. Психотерапевты должны помнить, что эти атаки могут быть положительным знаком: пациенты почувствовали себя достаточно комфортно, чтобы преодолеть нерешительность, они поняли, что психотерапевт достаточно крепок и выдержит их атаки.

Некоторое время приходящий в группу психотерапевт играет роль приемного родителя; при этом пациенты сохраняют образ «настоящего» родителя, который ушел из группы.

Психотерапевту, конечно, тяжело ощущать, что его игнорируют, и ему непросто сохранить в этих условиях эмоциональное равновесие. Весьма полезно, если он посмотрит в будущее и представит, что через некоторое время пациенты неизбежно будут переживать сильные чувства, связанные с его уходом, и что новому психотерапевту придется иметь дело со всеми этими чувствами.

5. Приходящий в группу психотерапевт должен получить массу разнообразной информации не только об истории жизни и заболевания пациентов, но и об истории группы. Переход группы от одного психотерапевта к другому будет более гладким, если новый психотерапевт в течение нескольких недель или месяцев будет участвовать в групповых супервизиях, прежде чем начнет работать с группой. Кроме того, он должен узнать, как группа работает, где проводятся встречи, где члены группы собираются перед началом встречи (в холле или непосредственно в кабинете групповой психотерапии), где психотерапевт обычно сидит и где сидят пациенты. Новый психотерапевт не будет связан этой информацией, но очень важно, чтобы он все это знал.

6. В обучающей практике любые изменения лидерства в группе должны пред полагать тесную связь между новым и старым психотерапевтом. При смене лидера, если это возможно, старый супервизор должен продолжать свою работу с новым психотерапевтом в течение всего переходного периода. Это особенно важно в тех случаях, когда в группе один лидер. Это поможет сохранить непрерывность психотерапевтического процесса.

7. Новый психотерапевт должен организовать с каждым из членов группы индивидуальные встречи. Те сведения о пациентах, которые может ему предоставить старый психотерапевт, недостаточны, и новому психотерапевту необходимо получить дополнительную информацию о них путем непосредственного общения с ними. Такие встречи ускоряют формирование рабочего альянса между психотерапевтом и членами группы и дают им возможность оценить достигнутые результаты лечения и прояснить задачи дальнейшей работы. Если кто-либо из членов группы противится индивидуальной встрече, психотерапевт должен оказать на него давление. В противном случае поведение этого члена группы вызовет любопытство у других пациентов.

Резюме

Наш опыт свидетельствует о том, что более зрелые группы (работающие в течение нескольких лет и пережившие смену лидерства) легче переносят переход от одного лидера к другому, если используются модели с отсутствием наложения или с минимальным наложением. Для таких групп смена лидерства связана с интенсивным психическим ростом. В менее зрелых группах к передаче лидерства следует подходить более осторожно, возможно, используя одну из техник наложения. При работе с группами, состоящими из пациентов с более грубыми нарушениями, основная задача состоит в передаче лидерства, а не в достижении психического роста. Для этих пациентов вопрос базисного доверия (или недоверия) имеет столь большую значимость, что еще до начала их работы с новым психотерапевтом они должны установить с ним хороший контакт.

Сочетание других видов лечения с групповой психотерапией

Нередко проходящие групповую психотерапию пациенты получают также иные виды лечения. Мы уже обсуждали сочетание групповой и индивидуальной психотерапии. Наряду с групповой психотерапией пациенты часто получают и иные либо виды помощи, например медикаментозную терапию, семейную психотерапию дополнительное лечение в рамках иных теоретических подходов (когнитивно-бихевиоральная психотерапия, гипнотерапия и т. д.).  Хотя сочетание групповой психотерапии со всеми этими видами лечения может быть очень полезным, оно требует учета ряда технических вопросов.

Сочетание приема психотропных препаратов с психодинамической групповой психотерапией может быть одним из наиболее характерных примеров. Поэтому мы используем этот пример для того, чтобы показать значимость некоторых вопросов, связанных с другими видами лечения. Опрос 148 опытных групповых психотерапевтов показал, что более двух третей респондентов регулярно включали получающих психотропные препараты пациентов в психотерапевтические группы (Stone, Rodenhauser & Markert, 1991). Опрос показал небольшие различия в проценте таких пациентов, включаемых в группы терапевтами, психологами и социальными работниками. Наиболее часто направляемыми в группы были пациенты с тревожными, депрессивными, а также с личностными расстройствами. Больные шизофренией (1%) и маниакальным расстройством (2%) составляли лишь незначительный процент занимающихся в группе пациентов.

Теоретические представления, которые могли бы использоваться клиницистами при определении показаний, задач и динамики сочетания групповой психотерапии с фармакотерапией явно недостаточны. Как указывается в документе Группы за развитие психиатрии (Group for the Advancement of Psychiatry 1975),

«определение типа лечения вряд ли когда-либо является достаточно ясным. В значительной степени оно зависит от теоретических взглядов тех специалистов, которые проводят лечение. Те, у кого нет лицензии на использование лекарств и кто поэтому не может их назначать, часто негативно относятся к их применению»… Даже среди тех, кто достаточно хорошо подготовлен как в области фармакотерапии, так и психотерапии и кто вполне уверенно их используют, существует настораживающий дефицит понимания целесообразности сочетанного использования этих двух видов лечения» (рр. 271-272).

Это не удивительно, поскольку фармакотерапия и психодинамическая психотерапия основаны на разных системах взглядов. Психофармакология связана с  представлением о том, что чувства пациента имеют биологические причины и поэтому могут быть изменены путем приема фармацевтических препаратов. Динамическая же психотерапия основывается на том, что чувства имеют психологические источники.

С медицинской точки зрения, сильные чувства являются «симптомом», который необходимо устранить, в то время как с точки зрения психодинамического подхода сильные аффекты отражают коммуникацию и дают возможность для научения.
Карасу (Karasu, 1982) пытается обозначить как сходства, так и различия между данными подходами и сформулировать две основные задачи, связанные с их применением.

Он считает, что ни время назначения того или иного вида лечения, ни динамика, связанная с их одновременным или последовательным применением не являются достаточно понятными клиницистам.

Некоторые психотерапевты негативно относятся к назначению психотропных препаратов, полагая, что психодинамические соображения должны главенствовать над медицинскими. Эти специалисты считают, что назначение лекарств мешает проявлению внутриличностных конфликтов пациента, лежащих в основе тех или иных симптомов. Они также полагают, что устранение симптомов путем назначения лекарств снижает тревогу и снижает мотивацию пациента к самопознанию.

Другим аргументом является то, что «наказание» на фоне приема лекарств дает такие результаты, которые не могут быть перенесены на ситуацию, когда пациент лекарств не принимает. Другие клиницисты также полагают, что прием лекарств снижает самооценку пациентов, поскольку они не могут считать достигнутые результаты лечения своим собственным достижением. Кроме того, некоторые психотерапевты склонны выносить любые вопросы приема лекарств за рамки обсуждения всех вопросов, связанных с внутрипсихическими или межличностными конфликтами.

(Прим. Существуют различные точки зрения на проблему дифференциации состояния и личностных особенностей при различных психических расстройствах, в том числе те, которые считают их разделение вообще необоснованным. Разная степень эффективности антидепрессантов при некоторых хронических депрессивных симптомах, диагностируемых как дистимия, а также включение «депрессивной личности» во вторую ось лишь запутывают ситуацию).

Другой точки зрения придерживаются те клиницисты, которые считают, что излишняя тревога или колебания настроения мешают успешному групповому взаимодействию и что члены группы могут учиться лишь тогда, когда симптомы находятся под контролем. Кроме того, они верят, что можно эффективно исследовать связанную с приемом лекарств групповую динамику. Мы считаем, что пациенты, принимающие психотропные препараты, могут с успехом проходить групповую психотерапию, если психотерапевт учитывает влияние фармакотерапии на групповую динамику, переносы и контрпереносы, которыми сопровождается использование мультимодального подхода.

Роденхаузер (Rodenhauser, 1989) рассматривает положительные и отрицательные эффекты приема лекарств в ходе индивидуальной и групповой психотерапии, используя такие критерии оценки, как самоконтроль, эмоциональная адекватность и иные. Достаточный самоконтроль предполагает чувство ответственности, уверенность в себе, энергичность, снижение интенсивности внутренних стимулов поведенческих нарушений. Недостаточный самоконтроль предполагает сниженную  ответственность, принятие «роли больного», нарушение познавательных процессов, притупление аффектов и связанную с приемом лекарств стигматизацию. Рост эмоциональной адекватности сопровождается повышением самооценки, заботой о других, быстрым исчезновением симптомов, а также ростом доверия и укреплением надежды пациента на благоприятный исход лечения. Снижение эмоциональной адекватности сопровождается противоположными проявлениями, снижением мотивации пациента.

Отношение пациентов и психотерапевта к приему лекарств может оказывать заметное влияние на групповую динамику. Если в группе есть пациенты с грубыми психическими расстройствами, высока вероятность «эмоционального заражения» группы, когда страх чрезмерной идентификации с этими пациентами вызывает у других членов группы защитные реакции в форме отстраненности, скепсиса или враждебности. Когда пациенты проявляют потребность в магическом исцелении посредством приема лекарств, может иметь место массовый регресс членов группы и формирование у них повышенной зависимости от психотерапевта. Кроме того, возможно «расщепление» группы с образованием лагерей, состоящих из пациентов с положительной и отрицательной самооценкой.
Следующий пример иллюстрирует связь индивидуальной и групповой динамики, когда нежелание пациентов обсуждать скрытый смысл приема противотревожных препаратов сочетается с высоким уровнем сопротивления в группе.

Клинический пример.

В конце сессии один из пациентов в частном порядке обратился к психотерапевту с просьбой назначить ему лекарства, чтобы он смог принять их до своего выступления на работе. В этой просьбе пациента проявился его стыд перед своей неспособностью справиться с тревогой. То, что пациент обратился к психотерапевту с этой просьбой в конце сессии, свидетельствовало о его нежелании обсуждать этот вопрос в группе. Этот обычно пассивный и молчаливый в группе пациент тем самым обнаружил характерный для него страх публичных выступлений. На следующей встрече вопросы приема лекарств так или иначе возникали до тех пор, пока психотерапевт не предложил их обсудить, обратив внимание пациентов на динамику, которая связана с тем, каким образом пациент просит назначить ему лекарства. Это предложение вызвало у членов группы различные неприятные чувства, связанные с такими просьбами. Пациенты объяснили это пассивностью в решении проблем и в то же время желанием группы избежать своевременного обсуждения личных особенностей одного из своих членов.

Решая вопрос, должен пациент принимать лекарства или нет, мы возвращаемся к тому, что было сказано по поводу места аффектов в психотерапии. Задача динамической психотерапии состоит в том, чтобы стимулировать переживание и   выражение полезных для научения пациента аффектов.

Когда же они становятся  настолько сильны, что мешают психотерапии и повседневному функционированию членов группы, назначение лекарств может быть вполне целесообразным.

Метафоры и переносы

Так же, как при обсуждении любых иных вопросов, пациенты могут использовать разговор о получаемых ими иных видах лечения как метафору для выражения своего опыта участия в групповой работе (Zaslav & Kalb, 1989). Метафорический характер коммуникации обнаруживается в реакциях окружающих на выступление пациента. Озабоченность пациентов побочными эффектами приема лекарств, такими как сонливость и повышенная утомляемость при приеме антидепрессантов, сухость во рту как проявление антихолинэргического эффекта при приеме различных психотропных препаратов, могут отражать тревогу пациентов по поводу того, что психотерапевт имеет над ними особую власть (вовсе необязательно, чтобы психотерапевт при этом имел врачебное образование), либо свидетельствовать об их озабоченности состоянием группы.

Разговоры о лекарствах могут быть особенно характерны для пациентов с конфликтами ранних этапов развития, пытающихся тем самым оценить степень безопасности группы, а на бессознательном уровне — границы в обсуждении того или иного материала.

Аналогичные разговоры могут возникать при изменениях границ группы, в частности во время приближения отпуска психотерапевта и при других нарушениях непрерывности психотерапевтического процесса. Содержание дискуссии при этом бывает связано с представлением о том, что это наносит ущерб членам группы. Кроме того, такие разговоры могут быть своеобразной просьбой о замене групповой психотерапии назначением лекарств и тем самым выступать в качестве транзитного объекта.

Обсуждение лекарственного лечения иногда также символизирует надежды пациентов на то, что лечение будет эффективным, а также их озабоченность вопросами власти и контроля, связанными с понятием «комплайнеса» (Zaslav & Kalb, 1989), Клиницисты зачастую вынуждены строго следовать психотерапевтической позиции и в силу этого стремятся преждевременно завершить дискуссию по поводу приема лекарств.

Одним из способов оценки контрпереноса может быть сравнение реакций психотерапевта на обсуждение лечения соматических заболеваний (например, лечения диабета инсулином) с его реакциями на обсуждение психофармакотерапии. В большинстве случаев психотерапевт тщательно анализирует возникающие в первом случае чувства, в то время как в последнем случае у него появляется немотивированная раздражительность. Очевидно, что рассказ о заболевании может отражать отношение пациента к психотерапии, однако реакции психотерапевтов на обсуждение психотропных препаратов различаются.

Связанные с контрпереносом проблемы психиатров и тех психотерапевтов, которые не имеют права назначать лекарства, заметно отличаются друг от друга. Психиатры обычно ориентируются на «медицинские» аспекты дискуссии и считают непрофессиональными попытки анализировать ее процессуальный смысл. Те же специалисты, которые не назначают лекарства, обычно чувствуют себя недостаточно компетентными и беспомощными при обсуждении пациентами вопросов лекарственного лечения и либо пытаются продемонстрировать те знания, которыми они не обладают, либо занимают явно враждебную позицию по отношению к приему лекарств.

Ключом к пониманию контрпереносов может быть также характер восприятия психотерапевтом реакций пациентов на обсуждение в группе вопросов лекарственного лечения. Психотерапевт, например, может испытывать удовлетворение, если другие члены группы не поддерживают начатой кем-то дискуссии о приеме лекарств, или, наоборот, досаду и раздражение, если пациенты активно включаются в эту дискуссию.

Психотерапевт должен знать о побочных эффектах приема психотропных препаратов и понимать, что некоторые комментарии пациентов отражают их стремление получить информацию о терапевтических и побочных эффектах лекарств. Однако действительный смысл подобных дискуссий становится понятен лишь с учетом того контекста, в котором они происходят. Если психотерапевт не имеет медицинского образования, метафорическая коммуникация более вероятна, однако и в этом случае вполне возможно, что пациент пытается получить у принимающих или принимавших в прошлом те же самые лекарства других членов группы интересующую его информацию.

Слишком мало внимания уделяется тому, какое влияние на одного или нескольких членов группы оказывает прием ими психотропных препаратов. Так же как и при анализе иных вопросов групповой работы, изучение скрытого значения приема лекарств для индивида и группы может способствовать пониманию особенностей коммуникации пациентов и используемых или способов защиты от неприятных для них переживаний.

Мы не считаем обоснованым исключение из групп тех пациентов, которые принимают психотропные препараты, если они способны к эффективной коммуникации с другими пациентами. Тем не менее некоторые психотерапевты исходя из личных теоретических предпочтений это делают.

Как мы уже отмечали в начале этой главы, психотерапевт должен поддерживать тесный контакт с другими специалистами, занимающимися лечением их пациентов. Понимание причин расстройств фармакологами существенно отличается от нашего.

Психофармакологи  иногда назначают пациентам такое лечение, которое мы считаем контрпродуктивным.    Нередко изменения в лекарственном лечении производятся без согласования с групповым психотерапевтом. Зачастую психофармакологи считают, что групповые психотерапевты недооценивают «серьезности» симптомов. Они убеждены в том, что наиболее адекватным видом лечения является психофармакотерапия. В этих случаях, так же как во всех других, когда используется сочетание разных видов лечения, психотерапевт должен получать от пациента разрешение на общение с другими специалистами, занимающимися его лечением.

Если пациент ему в этом отказывает, можно предполагать, что это связано с переносом, который должен быть соответствующим образом проанализирован.

Некоторые медики иногда хотят более четко оговорить свои отношения с психотерапевтами, в связи с чем настаивают на заключении с ними письменного соглашения. Мейер и Саймон (Meyer & Simon, 1999) опубликовали образец такого соглашения, в котором подчеркивается равная ответственность обоих клиницистов. Очевидно, что сочетание групповой психотерапии с другими видами лечения может быть очень полезно для пациентов, однако оно требует согласованных действий разных специалистов. Мы считаем, что в интересах пациентов следует уделять больше внимания совместным консультациям с представителями других клинических специальностей. Одним из важных доводов в пользу тесного контакта групповых психотерапевтов с другими специалистами является то, что это позволяет избежать расщепления.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Клинический пример

Уиллард — склонный к вспышкам гнева молодой человек. Он был уволен с трех последних мест работы из-за того, что позволил себе проявить раздражение и злость в общении с начальством. Его отец был алкоголиком и нередко выказывал насилие в отношении близких людей. Своим агрессивным поведением Уиллард был очень похож на своего отца. Его отношения с лидером группы были, мягко говоря, напряженными. На одном из этапов лечения Уилларда интернист назначил ему психотропные препараты. Уиллард сказал психотерапевту, что с точки зрения его врача его проблемы имеют «очевидное биологическое происхождение» и что он сомневается в положительных результатах групповой психотерапии.
Психотерапевт разозлился из-за подобного грубого вмешательства врача в процесс лечения. Однако он сдержал чувство гнева, понимая, что Уиллард не сообщил ему всех деталей своего разговора с интернистом. Он сказал: «Я надеюсь, Уиллард, что назначение лекарств будет для вас полезным, поскольку ваш врач, как и я, заинтересован в вашем выздоровлении. Я хочу, чтобы вы разрешили мне проконсультироваться с ним для того, чтобы мы могли скоординировать свои действия». Уиллард согласился и подписал письменное разрешение.
Когда психотерапевт позвонил интернисту, он был удивлен тем, что тот оказался специалистом, весьма озабоченным судьбой Уилларда. Более того, он опасался, что назначенное им лечение может помешать психотерапии. Он добавил: «Я сам посещал психотерапевтическую группу, это оказалось для меня весьма полезным». Он также сообщил, что Уиллард сам попросил назначить ему лекарства и именно он высказал предположение, причины его проблем имеют биологический характер.

Благодаря общению с интернистом психотерапевт понял, что Уиллард использует расщепление в качестве защитной реакции и «приглашает» психотерапевта отреагировать на его поведение в характерной для самого Уилларда злобной манере.

Резюме

Разделенное лидерство связано с формированием подгруппы (пары лидеров) которая нуждается в поддержке. В этой главе были рассмотрены разные ситуации, связанные с изменением границ группы в связи с другим лидером группы или иными специалистами. Такая работа способствует психическому росту пациентов, однако она связана с рядом сложных моментов. Сочетание групповой психотерапии с индивидуальной или с тем подходом, который базируется на иных принципах работы, требует тесного контакта между клиницистами и получения на это согласия пациента. Подобный контакт имеет решающее значение для раскрытия потенциала разных видов лечения.

Мы также рассмотрели вопросы, связанные с отсутствием лидера и сменой лидерства.  Были проанализированы различные модели смены лидерства и реакции на отсутствие психотерапевта — как кратковременное, так и долговременное. Было показано, что уход психотерапевта из группы связан с важными переживаниями как для него самого, так и для членов группы. Поэтому действия психотерапевтов в случае каких-либо изменений в групповой работе должны быть осмысленными, для того чтобы способствовать достижению положительных результатов лечения.