Глава 9 книги Психодинамическая групповая психотерапия. Роли группового психотерапевта.
Я должен следовать за ними, я их лидер.
Александр-Август Ледру-Роллен
В одном из своих наиболее известных высказываний Фрейд сравнивает психотерапию с игрой в шахматы. По поводу последней он заметил: «Всякий, кто хотел бы научиться благородной игре в шахматы по книгам, вскоре обнаружит, что лишь ее начало и завершение протекают в соответствии с некой системой; однако бесконечное разнообразие ходов после ее начала делают невозможным любое подобное описание».
Отсутствие инструкций может быть компенсировано лишь прилежным изучением партий, выигранных мастерами» (Freud, 1913, стр. 128). Аналогичным образом можно изучить начало и завершение психотерапии. Однако это трудно сделать применительно к ее процессу.
Если данное сравнение справедливо по отношению к индивидуальной психотерапии, оно тем более верно по отношению к групповой психотерапии, которая предполагает рассмотрение группы с самых разных точек зрения — общегрупповой, межличностной, внутрипсихической и культуральной.
Групповому психотерапевту необходимо осмысливать разнородную информацию, и он должен обладать большим мастерством для того, чтобы выбрать и использовать из нее то, что имеет наибольшее значение для успеха психотерапии. В то же время сложный характер функционирования группы связан с ее большими возможностями.
В литературе найдется немного рекомендаций относительно приоритета того или иного материала в ходе групповой психотерапии (Rutan& Alonso, 1978). В этой главе будут рассмотрены некоторые принципы деятельности психотерапевта, позволяющие лучше понять, когда и каким образом осуществлять те или иные интервенции. Для большего удобства изложения материала мы отдельно рассмот рим роли и фокусы внимания группового психотерапевта, включающие в себя несколько континуумов (см. рис. 9.1).
Роли группового психотерапевта
Активность <——————————————————> Пассивность
Открытость <——————————————————-> Закрытость
Поощрение <————————————————> Фрустрирование
Фокусы внимания группового психотерапевта
Прошлое <——————> («Здесь-и-сейчас») <———————> Будущее
Группа в целом <——->(межличностная коммуникация) <——-> Индивид
Внутригрупповые процессы <—————————> Процессы вне группы
Аффекты <——————————————> Познавательные процессы
Процесс <————————————————————-> Содержание
Понимание <————————> Корректирующий эмоциональный опыт
Три континуума, представляющие разные стилевые аспекты деятельности группового психотерапевта, выступают как параллельные друг другу. Это означает, что психотерапевт поочередно или одновременно регулирует уровень своей активности и открытости в общении с членами группы, а также направленнность своих интервенций на их поощрение или, наоборот, фрустрирование.
Шесть континуумов, представляющих разные фокусы внимания психотерапевта, рассматриваются в виде иерархии. Внимание психотерапевта вначале фокусируется на континууме «прошлое будущее», а затем на континууме «группа в целом — индивид» и т. д. Хотя сложность группового взаимодействия не позволяет использовать какие-либо стандартные приемы, применение данной модели помогает психотерапевту в определении наиболее важного для того или иного момента аспекта работы.
Выбор психотерапевтом определенных ролей или фокусов внимания в значительной мере определяется его теоретической ориентацией (Christ, 1975; Kauff, 1979; Lieberman et al., 1973; Rutan, 1992; Wolf & Schwartz, 1975; Yalom, 1985). Придерживающиеся общегруппового подхода психотерапевты обычно фокусируются на внутригрупповых процессах. Психоаналитики традиционной ориентации обращают основное внимание на связанную с переносами межличностную коммуникацию, содержание переживаний (фантазии) и прошлый опыт членов группы. Такие психотерапевты более открытые и активные, они стремятся поощрять пациентов.
Хотя в некоторых случаях более продуктивным в психотерапевтическом плане является ориентация клинициста на крайние качества того или иного континуума, следует учесть, что это влечет за собой определенные последствия.
Роли психотерапевта
Члены группы внимательно следят за поведением психотерапевта, за тем, что и как он говорит, насколько он открыт и как взаимодействует с другими. Они придают большое значение тому, проявляет ли психотерапевт, обращаясь к пациентам, свои чувства, стремится ли он устанавливать с ними зрительный контакт. Кроме того, психотерапевт посредством механизмов имитации и идентификации формирует для пациентов модель наблюдения за групповыми феноменами и их использованием. Поэтому очень важно, чтобы психотерапевт, анализируя свое поведение, понимал, какое влияние оно оказывает на процесс лечения.
Активность — пассивность
Группы придают большое значение активности психотерапевта на начальном этапе своего развития и в моменты повышенного напряжения. Члены группы могут выражать свое недовольство тем, что психотерапевт недостаточно активно участвует в групповых процессах, таким образом пытаясь побудить его занять более действенную позицию. Психотерапевту постоянно приходится решать, молчать ему или говорить. Повышенная вербальная активность психотерапевта приводит к инфантилизации членов группы, а недостаточная вербальная активность и чрезмерная отстраненность чреваты фрустрацией нарциссических тенденций пациентов и могут вызывать гнев или отгороженность.
В целом, наиболее продуктивными видами активности психотерапевта являются анализ собственных ощущений и чувств, проявление эмпатии к членам группы и формулировка рабочих гипотез. Внешняя активность психотерапевта имеет преимущественно вербальный характер. Многие пациенты придают большое значение тому, сколько времени психотерапевт говорит в течение сессии; насколько лаконичны или, наоборот, многословны его высказывания и насколько их форма соответствует содержанию. В основном роль психотерапевта заключается в реагировании на групповые процессы, а не в их инициировании. Динамический психотерапевт должен ждать, пока в группе начнут проявляться те или иные процессы, а затем их комментировать.
Динамические психотерапевты редко инициируют дискуссии. Любой вопрос, который психотерапевт хотел бы вынести на обсуждение группы (например, сообщение о своем предстоящем отпуске, о повышении размера оплаты своих услуг либо о том, что один из членов группы не будет присутствовать на следующей встрече), должен оглашаться вначале сессии. Это позволяет членам группы более осмысленно реагировать на полученное сообщение и чувствовать себя в относительной безопасности, зная, что психотерапевт больше не собирается вносить в Повестку дня каких-либо иных вопросов.
Роли пациентов в основном также носят вербальный характер. Психотерапевт стремится убедить членов группы в том, что наиболее продуктивными в психотерапевтическом плане являются не столько внешние воздействия, сколько глубина и разнообразие чувств и ощущений, а также вербальная активность членов группы. Поэтому выраженное словами желание обнять кого-либо более продуктивно, чем реальные объятия. Данная установка принципиально отличается от той, которая характерна для более активных психотерапевтических техник, и тесно связана с психодинамическими представлениями.
В психотерапевтической литературе вопрос о допустимости прикосновений и иных внешних действий является предметом жарких дискуссий. Хотя никто не отрицает того, что тесный человеческий контакт может оказывать психотерапевтическое воздействие, психодинамическая теория подчеркивает первоочередную значимость вербализации чувств, а не их отреагирования действием. Если мы хотим убедить пациентов в безопасности психотерапевтического пространства для того, чтобы они могли переживать и выражать в нем свои чувства, то мы должны гарантировать отсутствие каких-либо действий, поскольку одни и те же действия могут быть связаны как с выражением симпатии (когда, например, один человек прикасается к другому), так и с выражением сексуальных и агрессивных переживаний. Если допустить выражение членами группы только чувства симпатии, что тогда делать с чувствами гнева и взаимной ненависти?
Обычно психотерапевты призывают пациентов «говорить, а не действовать», даже если это касается выражения посредством прикосновений их самых добрых чувств. Если кто-либо из членов группы прикасается к другому, психотерапевт может спросить: «Какие чувства вы при этом испытываете?» В тех же случаях, когда существует опасность физического насилия, психотерапевт уже не прибегает к одним лишь интерпретациям, но незамедлительно накладывает ограничения на какие бы то ни было действия. Должны быть приняты все меры для того, чтобы не допустить физического насилия. Поэтому, несмотря на наличие у членов группы весьма сильных переживаний, проявления насилия в ходе групповой работы очень редки.
Открытое знакомство
Принцип открытости — закрытости подчеркивает различия в позициях психотерапевта и членов группы. Предполагается, что члены группы будут максимально открытыми, выражая свои ассоциации, чувства, секреты, воспоминания и мысли. Психотерапевт же открывается лишь иногда. Обычно это допускается только в целях психотерапии. Даже в узких рамках психодинамической традиции существуют разные точки зрения на то, насколько открытым должен быть психотерапевт. Приверженцы традиционных взглядов проявляют свои чувства только в исключительных случаях, в то время как представители теории объектных отношений находят весьма полезным делиться с пациентом или со всей группой своими переживаниями, чтобы иметь возможность лучше разобраться в проявлениях проективной идентификации.
Психотерапевт должен быть особенно осторожным в своем поведении, чтобы не проявить собственных потребностей или не поддаться давлению со стороны членов группы. Чем меньше у членов группы информации о личности психотерапевта, тем проще ему работать с переносами, и наоборот — чем больше о нем знают, тем в меньшей степени реакции пациентов на него отражают их собственные фантазии.
Независимо от того, насколько строго психотерапевт пытается соблюдать позицию закрытости, со временем члены группы узнают о нем достаточно много. Как активный участник группы, хотя и играющий совсем иную роль, чем остальные, психотерапевт дает пациентам богатый материал о себе главным образом посредством невербальной коммуникации. Пациенты учатся «читать» язык тела и мимику психотерапевта. Они начинают различать, когда он испытывает удовольствие, а когда чем-то расстроен. Психотерапевт не должен, да и не может быть «белым экраном». Группы представляют собой арену для человеческого общения, а потому психотерапевту порой бывает невозможно удержаться от смеха, когда возникают смешные моменты, или от переживания чувства горя, когда вся группа испытывает то же самое. Если психотерапевт способен к глубокой эмпатии, он переживает то же самое, что и остальные. Благодаря своей позиции, заботе о других, непрестанной работе мысли, способности к интроспекции, глубоким переживаниям и воле к достижению поставленной цели психотерапевт становится все более понятным членам группы. Связанный с активной коммуникацией групповой процесс приводит к неизбежному снятию завесы секретности над ролью психотерапевта. Хотя пациенты порой заявляют, что они знают нас слишком плохо, на самом деле они знают нас достаточно хорошо. У некоторых психотерапевтов это вызывает ощущение дискомфорта, у большинства же — удовлетворение.
Если психотерапевт осознает, что его личность в значительной мере понятна членам группы и они дают ему об этом знать, он может соответствующим образом реагировать на это, извлекая определенные выгоды для психотерапевтического процесса. Время от времени члены группы комментируют эмоциональное состояние психотерапевта, видя, что он, например, испытывает грусть, скуку или раздражение. Кроме того, допускаемые психотерапевтом оговорки могут выдавать его бессознательные процессы, точно так же, как их выдают оговорки самих пациентов. Поскольку одной из задач психотерапии является развитие эмпатических способностей пациентов, клиницисту не следует в интересах дела отрицать эмпатические проявления с их стороны. Признание того, что пациент способен достаточно точно оценить состояние психотерапевта, — это отнюдь не то же самое, что сообщение психотерапевтом информации личного характера.
Иногда определенные детали личной жизни психотерапевта становятся общественным достоянием, а потому они известны и членам группы. Это может касаться, например, женитьбы или развода психотерапевта, появления у него нового автомобиля, получения им травмы или определенных изменений в его карьере. Беременность женщины-психотерапевта, о которой становится известно членам группы, является особенно значимой информацией личного характера. Кроме того, если личная информация о психотерапевте известна кому-либо из членов группы, вскоре о ней узнают все остальные. Если пациенты обсуждают эту информацию в группе, у психотерапевта нет оснований для того, чтобы ее не подтвердить, хотя выбор момента, когда именно это сделать, зависит как от ситуации в группе, так и от теоретической направленности клинициста.
Существует один аспект открытости психотерапевта, который неизменно присутствует в ходе групповой работы. Вместе с изменением взглядов на роль психотерапевта и развитием представлений о психотерапевте как «вовлеченном наблюдателе» (Stolorow, Atwood and Brandchaft 1994), сложилось мнение о том, что психотерапевт всегда «присутствует» в ходе психотерапевтического взаимодействия. Представители интерсубъективного подхода считают, что большой объем информации друг о друге может быть получен участниками психотерапевтического процесса, благодаря взаимной эмпатии и что психотерапевт и пациенты постоянно находятся друг с другом в состоянии эмпатической интеракции.
Пациенты, как правило, обращаются за психотерапевтической помощью не для того, чтобы узнать об успехах и поражениях психотерапевта или переживании им чувств радости или горя, хотя бывают отдельные исключения. Поскольку в группах зачастую складывается семейная атмосфера, психотерапевты могут испытывать соблазн раскрыть пациентам информацию личного характера, не имеющую непосредственного отношения к психотерапии. Кроме того, членам группы интересно узнать, каким образом психотерапевт решает свои собственные проблемы, либо получить о его личной жизни более подробные сведения в надежде на то, что это поможет им решить свои проблемы. Если члены группы проявляют подобный интерес, психотерапевту необходимо выяснить, чем он вызван, не поддаваясь мысли о том, что он должен раскрывать информацию личного характера, чтобы выглядеть в глазах пациентов таким же обычным человеком. Закрытость никогда не следует смешивать с эмоциональной отгороженностью или недостатком личного тепла.
Поощрение—фрустрирование
Между поощрением и фрустрированием пациента, как в групповой, так и в индивидуальной психотерапии должен существовать определенный баланс. Слишком активное поощрение приводит в результате к уровню тревоги, недостаточно высокому для достижения психологических изменений. Слишком же активное фрустрирование пациента не позволяет сформировать устойчивые психотерапевтические отношения и вызвать у пациента ощущение доверия и безопасности, необходимое для личного раскрытия. Находясь в группе, психотерапевт может играть роль эмпатичного наблюдателя. А когда он не может поощрять членов группы, они способны сами выполнять эту функцию по отношению друг к другу. Таким образом, в групповой психотерапии клиницист в большей степени, чем в индивидуальной, может использовать позицию наблюдателя, не вызывая у пациентов состояния дистресса. Излишнее поощрение может выражаться в чрезмерной активности и самораскрытии психотерапевта, а также в очень частом использовании интерпретаций. Однако слишком сильное фрустрирование и жесткость со стороны психотерапевта снижают эффективность групповой работы. Так, например, некоторые психотерапевты избегают зрительного контакта, обращаясь к отдельным членам группы или делая общегрупповые интерпретации. Однако когда члены группы избегают зрительного контакта, это становится предметом исследования.
Те психотерапевты, которые предпочитают работать с группами, в определенной степени удовлетворяют личные потребности, используя данную модель работы. Тем не менее, многие из них рискуют оказаться под слишком сильным влиянием контрпереносов, например, излишне сохраняя свое главенствующее положение в группе, делают ее крайне зависимой от себя и не поддерживают баланс между фокусировкой внимания на лидере и на членах группы.
Целью использования данной оси является поддержание достаточно высокого уровня тревоги, как для отдельных пациентов, так и для группы в целом, но в то же время не настолько высокого, чтобы мешать работе членов группы со своими чувствами и психотерапевтическим отношениям.
Фокусы внимания психотерапевта
Деятельность психотерапевта предполагает не только следование определенной роли, но и разную фокусировку внимания. Континуумы разных ролевых качеств рассматриваются нами как параллельные, иными словами, разные ролевые качества одновременно относятся к разным континуумам. Что касается фокуса внимания, то психотерапевт может переводить его с одного континуума на другой. Он также может представить их в виде иерархии, что способствует пониманию различных феноменов, связанных с групповыми процессами. Хотя разные континуумы представлены нами отдельно друг от друга, они могут пересекаться. Психотерапевты по-разному оценивают значение различных осей, однако представление их в виде целостной системы позволяет внести ясность в то, что на первый взгляд кажется хаотичным.
Континуумы не предполагают какой-либо единственно «правильной» фокусировки. Выбирая ту или иную фокусировку, психотерапевт руководствуется тем, чтобы помочь членам группы достичь желаемых психологических изменений. Мы полагаем, что стремление жестко фиксировать фокус внимания на какой-то определенной точке континуума ограничивало бы возможности психотерапевта. Искусство групповой психотерапии в значительной степени связано со знанием того, когда и на какой точке континуума фокусировать свое внимание.
Ось «прошлое—настоящее—будущее»
Все психодинамические школы ориентируются на исследование опыта пациента в широком временном диапазоне, включая прошлое, настоящее и будущее. Та или иная теоретическая направленность может быть связана с преимущественной ориентацией на какую-либо определенную часть временного континуума. Так, например, экзистенциальные психотерапевты придают наибольшее значение концу жизни. В рамках психодинамического подхода все отрезки временного континуума равнозначны, однако в начале работы фокусировка внимания направлена на отношения в контексте «здесь-и-сейчас», иными словами, на исследование внутригрупповых реакций, чувств и взаимодействий. Бытует ошибочное представление, что динамическая психотерапия связана с фокусировкой на прошлом, однако в отношениях между пациентом и психотерапевтом или между членами группы перенос является тем феноменом, который имеет место «здесь-и-сейчас» (Michaels, 1981). Прошлое важно лишь в той мере, в которой оно помогает понять настоящее.
Так или иначе, психотерапия связана с двумя аспектами прошлого опыта: психотерапевтическим и личным. Психотерапевтическое прошлое — это те события, которые произошли в процессе психотерапии. Группы имеют богатое психотерапевтическое прошлое, и участники часто вспоминают о разных событиях, происходивших в процессе работы, что помогает разобраться в текущих проблемах. Помехой распространения ограниченных во времени групп является утрата ими тех возможностей, которые связаны с наличием у группы богатого психотерапевтического прошлого. Личное прошлое каждого члена группы, включая опыт социального бессознательного (Hopper, 1996), также с течением времени становится достоянием группы, благодаря чему исследования реакций ее членов на происходящие в ней события приобретают особый смысл. Когда тот или иной член группы заново переживает и вспоминает свое прошлое, это вызывает новые ассоциации и воспоминания у других членов группы.
Нередко смысл происходящего в настоящем неясен и может быть понят лишь сквозь призму прошлого. Так, например, один из членов группы может испытать очень сильные чувства в связи с тем, что кажется остальным ничего не значащим моментом. Зачастую это объясняется тем, что на реакцию данного человека наложило свой отпечаток прошлое. Обоснованность связи текущего и прошлого опыта путем использования интерпретаций зависит от ясности ассоциаций и качества психотерапевтического альянса (Katz, 1983). Личное прошлое пациента проявляется в тех стереотипных ролях, которые он играет в группе. Обычно эти роли связаны с теми или иными способами преодоления тревоги или конфликта, имевших место в прошлом. Если члены группы осознают закономерный характер и смысл своего поведения, их связь с прошлым будет способствовать достижению инсайта.
Так же как и многие иные психотерапевтические феномены, обращение к прошлому может быть защитой и отражать бегство от настоящего. Сам психотерапевт от этого тоже не застрахован, и весьма распространенной ошибкой является преждевременное переключение внимания на прошлое, для того чтобы контейнировать сильные переживания в настоящем. Обращение пациентов к прошлому должно, прежде всего, рассматриваться в свете достижения индивидуального или группового равновесия.
Нередко психотерапевты используют свои эмоциональные реакции в качестве индикаторов потребности в исследовании прошлого либо необходимости фокусировки на текущих отношениях. Переживаемые ими ощущения скуки, отсутствия интереса или повторяемости событий могут указывать на то, что группа использует преимущественно дефензивпые паттерны реагирования. Такие паттерны могут отражать групповой конфликт, личностные особенности членов группы или переносы. В этом случае прошлое — как отдаленное, так и недавнее — может помочь осознать текущие конфликты. Тревога, переживаемая психотерапевтом, также может быть значимым источником информации: если он чувствует, что продолжение группового взаимодействия вызывает сильную тревогу, то вполне возможно, что данное взаимодействие приведет к значимым психотерапевтическим результатам. Аналогичным образом, ощущение психотерапевтом тревоги при связывании текущего взаимодействия с прошлым материалом может иметь большую ценность для достижения психотерапевтических результатов.
И, наконец, будущее также всегда присутствует в психотерапии. Пациенты обращаются за психотерапевтической помощью в надежде, что их будущее будет лучше, чем настоящее. Они строят определенные планы и стремятся реализовать новые возможности. Многие реакции членов группы отражают их стремление освоить новые формы поведения. По мере приближения к терминации пациенты становятся все более ориентированными на будущее и пытаются оценить, насколько их поведение и реакции отличаются от тех, которые были характерны для них в начале лечения. Кроме того, одна из задач психотерапии заключается в развитии у пациента способности предвидеть результаты своего поведения.
Таким образом, ответ на вопрос о том, какой аспект опыта пациента — связанный с прошлым, настоящим или будущим — наиболее ценен в психотерапии, очевиден: все они занимают важное место в процессе лечения.
Ось «группа-в-целом — межличностная коммуникация-индивид»
Психотерапевт должен переводить свое внимание с группы в целом на межличностную коммуникацию и далее — на отдельных пациентов. Первоначальная фокусировка на общегрупповых феноменах позволяет членам группы осознать общность своих проблем и интересов и понять свои чувства благодаря участию в общегрупповых процессах. Фокусировка на межличностной коммуникации позволяет осознать Коммуникативные препятствия и искажения, а также влияния индивидуальных стилей членов группы на окружающих. Фокусировка на отдельных пациентах позволяет им осознать свою уникальность и значимость. Фокусировка лишь на каком-то одном отрезке данного континуума вела бы к исключению важных психотерапевтических факторов.
Обычно фокусировка на группе в целом происходит, когда вся группа реагирует на какой-либо общий стимул, каковым, например, является формирование или нарушение границ группы. Это происходит на этапе ее создания, при включении в нее нового участника, при терминации какого-либо из членов группы либо в случае получения известия об уходе психотерапевта в отпуск. Во всех этих случаях, связанных с формированием или нарушением групповых границ, фокусировка на общегрупповых реакциях является наиболее продуктивной.
Общегрупповые реакции присутствуют практически всегда. Так, в группе может проявляться общая тенденция к сближению или отреагированию сложных чувств. При этом члены группы могут изменить групповые нормы и допустить большую спонтанность своих действий. Напротив, если уровень напряжения в группе слишком высок, ее члены могут попытаться ограничить выражение чувств. При усилении регрессивных тенденций в группе целесообразно использовать общегрупповые интервенции. С этой точки зрения понятия разрешающих или ограничивающих воздействий на фокальные конфликты могут быть весьма ценными для понимания общегрупповых процессов (Whitaker & Lieberman, 1964). Конфликты помогают понять, что выражение чувств и обсуждение болезненных вопросов в группе является делом не одного человека, а двух или более.
Кернберг (Kernberg, 1975) предположил, что фокусировка на группе в целом, на межличностной коммуникации и индивиде в определенной мере может быть связана с различными стадиями психического развития. Он считает, что если группа состоит из индивидов с преэдипальной личностной структурой, то наиболее эффективной может быть фокусировка на группе в целом, в то время как если в группе преобладают пациенты с эдипальной структурой, более продуктивной является фокусировка на межличностной коммуникации. Однако данная точка зрения не позволяет учесть эдипальных притяжении и борьбы, которые оказывают влияние на всю группу и должны быть осознаны всеми членами группы благодаря использованию общегрупповых интерпретаций. Кроме того, пациенты с более низким уровнем психического развития, как правило, не могут достичь значимых психотерапевтических результатов при использовании одного лишь общегруппового подхода.
Наиболее продуктивными интерпретациями являются такие, которые допускают разную степень вовлеченности пациентов в групповые процессы. Так, например, интервенция, направленная на одного из членов группы с проблемами эдипального уровня, при том что вся группа пытается решить проблему преэдипального уровня, связанную с формированием доверия, будет игнорировать необходимость в фокусировке на группе в целом. Хотя один пациент получит определенный положительный эффект от использования данной интервенции, группа быстро переведет свое внимание с индивидуальных проявлений соперничества на основную проблему. Таким образом, интервенция не приведет к проработке. В то же время применение интервенции в группе с проявлениями эдипального соперничества может дать хороший психотерапевтический эффект не только в отношении конкретного лица, но и других ее членов, поскольку комментарий психотерапевта вызвал бы адекватную реакцию сразу у нескольких пациентов. Когда один из членов группы находится на ином уровне развития в отличие от всех остальных, психотерапевт должен это учитывать и добиваться сближения их уровней развития.
Бывают случаи, когда одна или несколько сессий отводятся на решение проблем какого-то одного члена группы. Это уместно, если данный человек переживает состояние кризиса, а другие члены группы могут получить немало пользы для себя, анализируя свои реакции на проблему данного члена группы. Однако психотерапевт должен следить за тем, чтобы фокусировка внимания на одном или двух членах группы не превращалась в стереотип и тем самым не препятствовала свободному взаимодействию. Иногда, когда тот или иной член группы попадает в центр внимания на более-менее продолжительное время, это отражает общегрупповой процесс. В этом случае данный член группы будет выражать те чувства, которые разделяет вся группа.
Существуют ярые приверженцы как общегруппового, так и индивидуального подходов к групповой психотерапии. На деле общегрупповой и индивидуальный аспекты группового функционирования имеют равное значение и дополняют друг друга. Задача заключается в том, чтобы наиболее эффективно использовать оба аспекта, а не акцентировать внимание на каком-либо одном из них.
Ось «внутригрупповые процессы—процессы вне группы»
Принцип в отношении оси «прошлое—настоящее—будущее» справедлив и для оси «внутригрупповые процессы — процессы вне группы». Очевидно, что пациенты иногда фокусируют свое внимание на внешних событиях, с тем чтобы уклониться от мощных внутригрупповых процессов. Даже в этих случаях психотерапевт не должен отрицать значимость события вне группы по отношению к групповой работе. Лучше, если он попытается осторожно связать события в группе с событиями вне нее. Здесь вновь чувства психотерапевта могут служить компасом, указывающим тот аспект опыта членов группы, который имеет наибольшее значение в той или иной ситуации.
Члены группы придают большое значение и тому, что происходит за рамками сессий, а не только при их проведении. Они часто рассказывают о своих отношениях с другими людьми друг другу, а также обсуждают впечатления от групповой работы с близкими для себя людьми за пределами группы. Теория групповой психотерапии связана с признанием того, что в ходе группового взаимодействия члены группы проявляют как здоровые стороны своей личности, так и присущие им внутриличностные конфликты. Поэтому всегда, когда это возможно, внимание психотерапевта фокусируется на внутригрупповом взаимодействии, поскольку оно предоставляет основной материал для анализа. Так же как и в случае использования оси «прошлое — настоящее — будущее», здесь могут возникнуть те или иные препятствия для успешного анализа. Однако в большинстве ситуаций, когда члены группы достаточно открыты для анализа взаимодействия друг с другом и с психотерапевтом, им удается достичь значимых психотерапевтических результатов.
Хотя психотерапевт должен приветствовать обсуждение имеющих то или иное отношение к групповым процессам событий вне группы, следует помнить, что далеко не все они могут рассматриваться в качестве метафор группового взаимодействия. Рождение ребенка, бракосочетание, развод или смерть родственника — все это может быть примером важных внешних событий, значение которых может выходить за рамки присущего им метафорического смысла, отражающего групповые отношения. Обсуждение членами группы этих событий может быть для них очень полезным. Неопытный психотерапевт может решить, что рассказы членов группы об этих событиях являются лишь отражением переносов. Он интерпретировал бы рассказ пациента об автомобильной аварии, в которой его родственник получил серьезную травму, как метафору группового конфликта. В большинстве случаев рассказы пациентов о событиях вне группы вызывают у членов группы разнообразные ассоциации, что способствует успешной психотерапии. В таких ситуациях психотерапевт должен рассматривать обсуждаемый материал с разных сторон, стремясь достичь целостного взгляда на ситуацию, а не следовать жестким моделям интерпретации. Иными словами, когда один из членов группы рассказывает о каком-либо событии, произошедшем за рамками группы, он должен пытаться связать этот материал с проблемами группы лишь как свидетельство сопротивления.
Одним из условий продуктивной психотерапевтической работы является переживание членами группы разнообразных чувств в ходе взаимодействия. Некоторые психотерапевты стремятся обсуждать в группе лишь отношения ее членов. Однако было бы упрощением акцентировать внимание лишь на них, поскольку каждый пациент по-своему приходит к осознанию содержания своего внутреннего мира. Поэтому психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы обсуждение групповых отношении являлось важным, но не единственным видом групповой работы.
Ось «аффекты — познавательные процессы»
Психодинамическая теория основана на представлении о том, что осознавание неосознаваемого до определенного времени материала позволяет индивиду избавиться от невроза. Поэтому считалось, что в основе лечения должны лежать познавательные процессы. Однако вскоре стало очевидным, что одного инсайта для достижения психологических изменений недостаточно, и психотерапевты стали уделять больше внимания работе с аффектами и получению пациентом «эмоционального знания».
Фокусировка внимания на одном из полюсов данного континуума, как правило, не позволяет сделать психотерапевтическую работу достаточно эффективной. Психодинамическая психотерапия может быть эффективной лишь при условии сочетания аффектов с процессом осознавания. «Эмоциональное знание» является результатом глубокого переживания ситуации. Аффекты выступают в качестве «строительного материала» познания. Поэтому в процессе психотерапии первоочередное внимание должно уделяться аффектам, а не познавательным процессам. Нередко интеллектуальная деятельность рассматривается как сопротивление переживанию сильных эмоций. Тем не менее, психотерапевтические изменения не могут основываться лишь на аффектах или переживании катарсиса. Получив опыт эмоционального переживания ситуации, пациент должен стремиться к интеграции аффектов с познавательными процессами. Одних чувств недостаточно, пациенты должны понимать их смысл. В научном исследовании недостаточно только материала наблюдений для решения поставленных задач, точно так же и одни лишь чувства не позволяют решить задачи психотерапевтической работы. Конечно же, здесь, как и везде, возможны исключения из правила, и некоторые пациенты могут сначала переживать инсайт, который заставляет их действовать, затем добиваться обогащения своего эмоционального опыта.
Психотерапевты должны сочетать когнитивную проработку материала с необходимостью первичного переживания и выражения пациентом сильных чувств. Однако во многих случаях психотерапевты переходят к когнитивной проработке материала преждевременно, тем самым, пытаясь снизить уровень переживаемого ими дискомфорта.
Ось «процесс—содержание»
Коммуникация в группе одновременно протекает как на вербальном, так и невербальном, как на сознательном, так и бессознательном уровнях. Она связана с реагированием пациентов на текущие и на прошлые стимулы. В ходе коммуникации в группе проявляются желания, характерные для ее членов, потребности, переносы, искажения и иные психические феномены. Кроме того, взаимодействие участников отражает историю группы, а также характер отношений как членов группы Друг с другом, так и с психотерапевтом. Члены группы постоянно пытаются либо построить, либо улучшить эти отношения.
Содержание сессий невозможно отделить от групповых процессов. Оно может быть символическим отражением общегрупповых тем и межличностного взаимодействия, а также протекающих в группе процессов.
Особое внимание психотерапевт должен обращать на групповые процессы, спрашивая себя: «Почему данная ассоциация или серия взаимодействий возникла именно сейчас?» Пытаясь ответить на этот вопрос, он лучше поймет, в каком направлении развивается группа. Он также может задать себе другой вопрос: «Является ли происходящая в группе дискуссия прямым следствием того, что произошло несколько месяцев назад, связана ли она с характерными для данной группы темами и проблемами или нет?» Содержание ассоциаций может выступать в качестве метафоры группового процесса. Сочетая анализ содержания с анализом процесса, психотерапевт помогает членам группы осознать закономерность функционирования бессознательного. До тех пор пока он не научится воспринимать содержание как потенциальный процесс и до тех пор, пока он не осознает взаимосвязь содержания и процессов, он неизбежно будет упускать из виду важный неосознаваемый материал.
Психоаналитическая теория связана с идеей о том, что все феномены психической жизни имеют закономерный характер. Этим же объясняется использование метода свободных ассоциаций. В его основе лежит гипотеза о том, что при снижении контроля над психическими процессами со стороны эго и свободного выражения пациентом любых возникающих у него ассоциаций, психотерапевт может установить между ними определенные связи и тем самым помочь пациенту в осознании своего внутреннего мира. Групповая психотерапия предоставляет пациентам возможность свободно говорить обо всем, что они чувствуют или о чем они думают, и это связано с групповым процессом. Одним из следствий этого является то, что группы редко «изменяют предмет обсуждения». Благодаря сознательным и бессознательным ассоциациям один и тот же предмет может исследоваться вновь на основе предоставляемого членами группы материала.
Эго-психологи (Ornstein, 1978) используют процесс психотерапии определенным образом. Работая с пациентами с нарушенным самосознанием, они делают акцент на интерпретации некоторых специфических связей, например связей между нарциссической травмой и последующей реакцией на нее. Анализ содержания реакций используется с целью активизации процесса осознавания, включая эмпатическое понимание травмы (содержание которой обычно не осознается), а также деталей того, каким образом пациент (или группа) пытается восстановить психическое равновесие. Члены группы могут воспринимать интерпретации психотерапевта как критику, и их ассоциации при этом внезапно переключаются на религиозные темы. Интерпретация такого поведения может выявить характерное для пациента ощущение критики в свой адрес с попыткой найти поддержку со стороны той или иной авторитетной фигуры. Весьма характерной является связь между ощущением дискомфорта, подавлением этих ощущений и последующим раздражением.
Ось «понимание—корректирующий эмоциональный опыт»
Понимание и корректирующий эмоциональный опыт в психотерапевтическом процессе часто противопоставляются друг другу и рассматриваются как взаимоисключающие. Благодаря чему происходит исцеление: благодаря инсайту и пониманию пациентом своих переживаний или благодаря новому и более целостному переживанию жизни? В действительности и то и другое одинаково необходимо для того, чтобы психотерапия была эффективной. Понятие о корректирующем эмоциональном опыте тесно связано с характерной для психотерапевта позицией принятия, эмпатии и заинтересованности. Роль корректирующего эмоционального опыта в групповой психотерапии была подчеркнута Яломом (Yalom, 1985), указавшим также на значение группового сцепления. Ощущение пациентами своей принадлежности к сплоченной, эффективно функционирующей группе, в которой их желания и потребности положительно воспринимаются окружающими, оказывает успокаивающий, гармонизирующий и способствующий психическому росту эффект. Почти у всех все это ассоциируется с корректирующим эмоциональным опытом. Некоторым этого может быть достаточно для достижения лечебного эффекта. Такие пациенты способны стабилизировать в группе свое состояние и затем самостоятельно совершенствоваться после терминации. Для большинства пациентов этого, однако, недостаточно, и они нуждаются в том, чтобы дополнить корректирующий эмоциональный опыт осознанием своих внутрипсихических конфликтов и личностных дисгармоний.
Понимание и инсайт помогают пациенту интегрировать полученный в ходе психотерапии опыт. Знание собственных недостатков позволяет справляться со стрессами повседневной жизни. Инсайт способствует определению наиболее проблемных областей своего функционирования и благодаря этому в дальнейшем помогает избежать многих осложнений. Конечно, не все внутрипсихические конфликты исчезают в результате лечения, однако острота многих из них заметно снижается.
Крис (Kris, 1956) выразил мнение многих психотерапевтов, сказав, что достижения пациентом инсайта — когнитивного или эмоционального — зачастую недостаточно для реальных изменений в его психическом функционировании. Фрид (Fried, 1982) пишет:
«Клинически важно учитывать, что осознание пациентом большинства конфликтов — эдипальных или преэдипальиых — не позволяет восполнить имеющийся у него дефицит и компенсировать дисгармонии развития. Они могут быть скорректированы посредством многократного повторения новых форм опыта, которые пациент в изобилии может получить в группе» (р. 420).
Группы дают уникальные возможности как для понимания их членами своего внутреннего мира (эмоциональный и когнитивный инсайт), так и для получения корректирующего эмоционального опыта. Все это является основой для создания новых психических структур посредством установления с окружающими более аутентичных и полноценных отношений, а также для освоения новых форм поведения. Групповые психотерапевты не должны ограничиваться фокусировкой лишь на одном из полюсов данного континуума. Они должны понимать, что оба полюса имеют большое значение для успешной работы и что пациенты получают в ходе психотерапии не только информацию, но и опыт.
Клинические иллюстрации различных ролей и фокусов внимания психотерапевта
Приведенные ниже примеры демонстрируют различные роли и фокусы внимания психотерапевта. Для того чтобы их использовать наилучшим образом, психотерапевт должен понимать групповой процесс, а также проблемы и особенности психического развития всех членов группы.
Клинический пример
В течение нескольких месяцев зрелая группа работала достаточно успешно. За месяц до описываемого эпизода один из членов группы завершил свою работу в группе с хорошими результатами. Внезапно в ходе одной из встреч состояние членов группы изменилось, и они стали грустными. После продолжительного молчания Сара, долго испытывавшая к психотерапевту теплые чувства (те же чувства психотерапевт испытывал и к ней), начала яростно обвинять его в том, что он не замечает достигнутых ею успехов, не проявляет к ней внимания и занят исключительно другими женщинами. Все присутствующие были явно сконфужены и неожиданным, удручающим молчанием Сары в начале сессии, и вспышкой ее ярости, которая им показалась совершенно необоснованной.
Понимая групповой процесс и зная проблемы и историю жизни Сары, психотерапевт попытался объяснить причины ее внезапной реакции. Он посчитал, что эта реакция спровоцирована уходом из группы одного из ее членов, которому все симпатизировали, а также тем, что группа в недостаточной степени выразила свои чувства грусти и утраты, связанные с ним. Идентифицируясь с психотерапевтом, они сфокусировались на переживании чувства тепла, любви и грусти, не имея при этом возможности выразить чувства зависти и раздражения.
Основной проблемой Сары была «нездоровая ревность» к другим женщинам, поэтому ее агрессия против психотерапевта явилась очередным проявлением ведущего симптома. Причиной данной проблемы в значительной мере был пережитый ею в шестилетнем возрасте весьма болезненный для ее самолюбия момент появления в семье младшей сестры.
Когда группа прощалась с завершающим свое лечение пациентом, Сара пыталась представить, что может произойти в группе в будущем, и подумала о появлении в группе «нового ребенка» — пациента, который займет освободившееся место. Вспоминая о том, что произошло с ней в детстве, она ожидала, что психотерапевт переключит свое внимание на нового члена группы, и поэтому вела себя так, будто это уже случилось.
В данном случае понимание психотерапевтом группового процесса позволило ему осознать закономерность депрессивной реакции группы. Однако реакция Сары емно не вписывалась в общую групповую атмосферу, и для ее возникновения не ыло никаких внешних поводов. Причины возникновения этой реакции были психотерапевту непонятны до тех пор, пока он не проанализировал основные проблемы Сары и значимые моменты ее биографии. В действительности поводом для появления этой реакции послужило одно событие, произошедшее в группе. Осознав это и ориентируясь на приведенную на рис. 9.1 схему, психотерапевт определил, какие интервенции ему следует использовать в данной ситуации. Таким образом, психотерапевт, пытаясь справиться с ситуацией, сначала воспользовался моделью для описания различных ролей, а затем — моделью для описания различных фокусов внимания.
Активность — пассивность
Вначале психотерапевт решил молчать, чтобы дать Саре и другим членам группы возможность пережить чувство горя и гнева. Если бы он не понимал, что происхо- дит, он реагировал бы быстрее, чтобы успокоить группу и самого себя. Однако, не сказав ни слова, психотерапевт тем не менее не был пассивен. Он принял ряд ре- шений, в результате чего пришел к выводу о том, что ему не следует препятство- вать агрессивному выпаду со стороны Сары, что лучше дать ей возможность в пол- мере выразить свои негативные чувства. Он не стал прибегать к защитам и пытаться корректировать ее искажения его теплых чувств по отношению к ней. Он решил, что прежде, чем можно будет переходить к какому-либо завершению ситуации, группе необходимо предоставить по крайней мере
60 минут для того, чтобы она могла пережить сильный аффект. Лишь после этого можно было перейти к интерпретациям.
Открытость — закрытость
Психотерапевт решил сохранить закрытую позицию и не пытаться скорректировать искажение Сарой его теплых чувств к ней. Он понимал, что Саре требовалась помощь в осознании этого искажения, однако для того, чтобы оно было достаточно глубоким, ей необходимо было пережить и выразить свои чувства в полной мере.
Психотерапевт не стал сообщать ей противоречивую информацию, предпочел сохранить нейтральную позицию и принять ее атаку.
Поощрение-фрустрирование
Психотерапевт фрустрировал членов группы в начале встречи тем, что принимал их депрессивные чувства. Однако поскольку данная группа была зрелой и у ее членов сложились устойчивые отношения с психотерапевтом, они могли справиться со своими чувствами и дождаться того момента, когда он предоставит им свое объяснение ситуации. Иными словами, они чувствовали себя в достаточной безопасности и могли понять, что отсутствие какой-либо реакции с его стороны и отказ что-либо делать для снятия напряжения в группе не были ни проявлением садизма, ни стремлением унизить членов группы.
Ось «прошлое-настоящее — будущее»
Интерпретация психотерапевта предполагала движение вдоль оси «прошлое-на- стоящее-будущее» и включала ссылки на недавнее прошлое (терминация), далекое прошлое (детство Сары), настоящее (реакции членов группы в ходе сессии) и будущее (приход в группу нового члена). Фокусировка на каком-либо одном отрезке временного континуума была бы связана с потерей важной информации.
Ось «группа в целом-межличностная коммуникация-индивид»
Ответ психотерапевта предполагал фокусировку на группе в целом и индивиде. Вначале его реакция была сфокусирована на всей группе: психотерапевт сказал, что бурная эмоциональная реакция Сары и молчание группы связаны друг с другом и указывают на попытку группы справиться с чувствами, вызванными терминацией (уходом) одного из пациентов. Затем он помог Саре понять ее реакцию, сказав, что она связана с ее детством, а не с текущим моментом. Он объяснил ей, что тяжелым ударом по ее самооценке было предполагаемое появление в группе «младенца» члена. Сара с готовностью приняла эту интерпретацию и подтвердила ее верность, рассказав о своем сне. Ей приснилось, как в группе появился новый участник женщина, несмотря на ее уверенность в том, что вместо ушедшего из группы мужчины должен появиться новый.
В данной ситуации психотерапевт решил сфокусировать свое внимание на индивиде, с тем чтобы помочь всей группе. Это решение основывалось на том, что переживаемые Сарой чувства были самыми сильными в группе, что они были связаны с ее прошлым и что она фактически обозначила словами те переживания, которые испытывала вся группа.
Ось «внутригрупповые процессы — процессы вне группы»
В данном случае члены группы не пытались обсуждать какие-либо произошедшие за ее рамками события. Любопытно, что это сделал психотерапевт, связав воедино переживаемые членами группы чувства: уход из группы одного из пациентов и события из детства Сары. Переход от переживания группой сильных чувств к их анализу в контексте произошедших вне группы событий был очень эффективным.
Ось «аффекты — познавательные процессы»
Как обычно в психодинамической психотерапии, аффективный и когнитивный компоненты инсайта были важны для того, чтобы помочь Саре и всей группе осознать свои переживания. Характерным для психодинамической психотерапии явилось также то, что аффективный элемент научения предшествовал когнитивному, иными словами, психотерапевт дал возможность Саре и группе в полной мере выразить свои чувства, не пытаясь сразу же использовать когнитивные приемы (то есть обозначить связь между поведением Сары и ее прошлым). Одно из представлений психодинамической психотерапии заключается в том, что наиболее эффективное научение предполагает яркие эмоциональные проявления, хотя в отдельности их, как правило, бывает недостаточно для достижения инсайта.
Ось «процесс-содержание»
Ось «процесс-содержание» особенно важна в данном случае. Психотерапевт учитывал не только содержание материала, но и то, что это содержание являлось метафорическим отражением группового процесса. Так, Сара была возмущена тем, что психотерапевт якобы не уделяет ей достаточно внимания. Психотерапевт не стал этого отрицать, а попытался воспринять выпад Сары в свете группового процесса. Преимущественное внимание к процессу позволило психотерапевту оказать членам группы эффективную помощь в осознании скрытого смысла их чувств, связанных с недавней терминацией. Если бы психотерапевт не обратил внимания на групповой процесс и связал переживания Сары и членов группы лишь с происходящим непосредственно в ходе сессии, возможность научения была бы упущена.
Ось «понимание — корректирующий эмоциональный опыт»
Понимание в данном случае было существенным, но недостаточным фактором для того, чтобы помочь Саре и другим членам группы в их психическом росте. Для Сары было очень важно в течение нескольких последующих недель позабыть про свое соперничество с другими женщинами в группе и попытаться использовать новые формы поведения. Когда, наконец, спустя несколько месяцев в группу пришла новая женщина, Сара реагировала на это совсем иначе. Она сказала: «Впервые в своей жизни, встречаясь с новой женщиной, я испытываю радость, а не ревность».
Резюме
Фокус внимания группового психотерапевта должен быть подвижным. В ходе каждой сессии в него должны попадать и групповые проблемы, и биографии ной информации, попадающей в их поле зрения и иногда фокусируются лишь на наиболее очевидных, внешних проявлениях групповой работы.
Использование модели для описания различных ролей и фокусов внимания психотерапевта позволяет ему систематизировать различную информацию и принимать решения, касающиеся своего поведения и используемых им интервенций. Мы предлагаем рассматривать материал, связанный с групповой работой, в определенной последовательности, а именно в той, в которой следуют оси фокусов внимания в предлагаемой нами модели: прежде всего психотерапевт должен фокусироваться на настоящем моменте, оценив состояние группы в целом, а затем, проанализировав события в группе, на эмоциональном состоянии ее членов и групповом процессе. В дальнейшем он может определять последовательность движения » разным континуумам в зависимости от обстоятельств.
