Глава 5 книги Психодинамическая групповая психотерапия. Механизмы и процессы изменений.
Содержание главы:
- Механизмы изменений в группе
- Имитация
- Идентификация
- Интернализация
- Перенос
- Психотерапевтические процессы
- Конфронтация
- Прояснение
- Интерпретация
- Интерпретации общегрупповых процессов
- Индивидуальные интерпретации
- Предмет интерпретации
- Интерпретации со стороны членов группы
- Проработка
Механизмы и процессы изменений
Любые изменения, даже изменения к лучшему, всегда сопровождаются издержками и неприятными ощущениями. Арнольд Беннетт.
В предыдущей главе рассматривались факторы, способствующие психологическим изменениям в ходе групповой психотерапии. В этой главе будут обсуждаться некоторые дополнительные факторы, называемые нами механизмами и процессами. Слово «механизмы» в данном случае обозначает те способы, посредством которых человек сознательно или бессознательно, использует психотерапевтические факторы для достижения психологических изменений. Герберт Кельман,
(Kelman, 1963) называет три таких механизма: имитация, идентификация и интернализация. Слово «Процессы» обозначает то, каким образом контекст лечения способствует проявлению механизмов. Ральф Гринсон (Greenson, 1967) перечисляет четыре процесса: конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка. Все они детально будут описаны ниже.
Пациенты повторяют те поведенческие и эмоциональные паттерны, которые в прошлом исправно служили им при решении тех или иных проблем. Когда же эти паттерны проявляются во взрослой жизни, они носят характер «симптомов» или определенных личностных дисгармоний. Взаимодействие в группе способствует проявлению этих паттернов. Они являются основой переносов.
Так, например, на состояние и поведение людей отзывают влияние социальные условия, культура, ближайшее окружение. Все они вызывают определенную реакцию. Базисное доверие, являющееся основой психической стабильности, внешний контроль, надежность окружения и иные факторы могут препятствовать или, наоборот, способствовать процессу усвоения социальных влияний.
Этому также может способствовать ощущение человеком того, что его понимают, и его сопричастности другим людям. Хотя эти процессы отчасти осознаются, неосознаваемые элементы тоже имеют значительное влияние на формирование групповых стандартов и норм.
После такою краткого введения мы перейдем к рассмотрению механизмов изменений. Эти механизмы действуют не отдельно друг от друга, а в тесной взаимосвязи. Однако с целью удобства их рассмотрения представим их по отдельности.
Имитация
imitatio — «подражание»
В психотерапевтических группах пациенты могут наблюдать взаимодействие людей друг с другом и те стили общения и приемы разрешения конфликтов, которые при этом используются. Научение в группах, так же как и в жизни, первоначально основано на имитации. Иные элементы психотерапевтического фактора научения, такие как заместительное научение и моделирование, играют при этом меньшую роль.
Так, например, пациенты, испытывающие трудности в восприятии и выражении сильных чувств, сначала могут наблюдать, как выражают свои чувства в ходе общения другие члены группы. Видя, что это не только не причиняет кому-либо ущерб, но и способствует сближению людей, эти пациенты начинают чувствовать, что способны изменить привычные для себя паттерны эмоционального реагирования и даже пытаются это сделать в группе. Хотя имитация в большей степени характерна для начала психотерапии, она остается одним из способов усвоения новых форм поведения и на последующих этапах лечения. Если пациент видит, что, имитируя поведение других членов группы, он более успешен, группа становится для него более привлекательной. Это, в свою очередь способствует групповому сцеплению и взаимной идентификации членов группы. Имитация имеет место не только в ходе групповой психотерапии, однако групповая психотерапия в силу ее интерактивного характера повышает вероятность психологических изменений посредством основанного на имитации научения.
Идентификация
Понятие «идентификация» трактуется по-разному. Мы придерживаемся трактовки Лоевальда (Loewald, 1973), который рассматривает идентификацию как неосознаваемый процесс. Посредством идентификации субъект перенимает определенные черты или аспекты другого человека, в процессе чего субъект изменяется, что, в свою очередь, выражается в изменении его восприятия и характере эмоционального реагирования. Идентификация связана с поддержкой. Хотя некоторые элементы поддержки осознаются, есть и неосознаваемые ее элементы. Примером этого служит ощущение благополучия многими людьми после участия в нескольких сессиях групповой психотерапии, в ходе которых они смогли выразить свои мысли и чувства. Идентификация является инструментом психологического роста, и в то же время она может отражать сопротивление. Оба эти случая следует рассмотреть отдельно.
Фрейд (Freud. 1921) предположил, что формирование группы происходит по мере того, как ее члены идентифицируются друг с другом посредством коллективной идентификации с лидером. Без нее не может быть группы. Кроме идентификация членов группы друг с другом имеет место в том случае, когда участники делятся своим жизненным опытом и реагируют на текущие события, происходящие как внутри, так и вне группы. Подобные идентификации могут быть связаны с ощущением пациентами своей принадлежности к группе, их взаимной симпатии и привязанностью друг к другу, благодаря чему формируется групповое сцепление. Аналогичным образом в группе нет ощущения одиночества, что усиливает притягательность группы и взаимную идентификацию членов группы, а также влияние членов группы друг на друга. Наконец, идентификации могут изменить их привычные паттерны восприятия и реагирования. Идентификации, происходящие постоянно, являются основой для дальнейших психологических изменений.
Идентификации хорошо заметны в ходе внутригруппового взаимодействия. Так, например, они проявляются в невербальном поведении, когда двое или более членов группы одновременно изменяют положение тела, а затем еще несколько человек неосознанно принимают то же самое положение. Обычно это означает переживание ими сходных чувств, вызванных определенным человеком или обсуждаемой темой.
Нередко идентификации становятся осознаваемыми. Члены группы обращают внимание на то. что их реакции и способы взаимодействия с окружающими меняются. Многие вещи они начинают воспринимать иначе, чем в начале работы. (Так, один их членов группы сказал: «Я горжусь собой. Меня незаслуженно критиковали на работе, но я теперь думаю, как Эрни: это проблема моего босса, а не моя».)
Подобные наблюдения производят сильное впечатление на тех членов группы, которые не осознавали происходящих в них изменений, и, проанализировав свои ощущения и поступки, они соглашаются с тем, что стали другими — менее конфликтными и более гибкими.
Идентификации носят временный характер до тех пор, пока они не будут осмысленны и интегрированы. Этому способствуют идентификации с психотерапевтом. Иногда они принимают конкретные формы; члены группы, например, могут одеваться как психотерапевт, или купить такой же автомобиль, как у него. Иногда пациенты удивляются, когда слышат заявления, подобные следующим: «Ты говоришь,, как наш психотерапевт» или «Ты, похоже, вновь подражаешь нашему доктору» (иногда подобное поведение можно также считать проявлением имитации).
Особенно важными могут быть позитивные идентификации с психотерапевтом и присущими ему качествами и установками: терпимостью к самым разным чувствам, интраспективной ориентацией, а также стремлением понять других и активно реагировать на их действия.
Идентификацию с формирующимися групповыми нормами и ценностями следует признать важным элементом групповой работы. Когда члены группы ощуиw ют свою принадлежность к ней, они находятся под сильным влиянием таких норм, как открытость, анализ собственных чувств и реакции в ходе группового взаимодействия, а также обсуждение той или иной серии интеракций. Эти идентификации возникают в группе, и их трудно отнести к какому-то конкретному человеку.
Имитация и идентификация являются двумя основными механизмами, способствующими психологическим изменениям. Многие изменения могут быть достигнуты исключительно за счет действия данных механизмов, что, в свою очередь, создает основу для группового притяжения и сцепления. Благодаря этим механизмам может быть получена информация, необходимая для понимания сложных взаимосвязей между сознанием и бессознательным, прошлым и настоящим. Имитация и идентификация могут объяснить изменения, происходящие в тех пациентах, которые большую часть времени молчат.
Интернализация
Интернализация (глубокое присвоение правил и норм поведения на уровне внутренних убеждений, переживаний и привычек) обеспечивает более глубокие и продолжительные изменения.
Интернализованные изменения являются не результатом усвоения внешних влияний, а изменений психической структуры индивида, вследствие чего он переходит на более зрелый уровень функционирования. Интернализация — это такой механизм, благодаря которому психологические изменения становятся устойчивыми и интегрируются в личность.
Здоровая интернализация приводит к повышению гибкости индивида, позволяющей ему более успешно разрешать как внутрипсихические, так и межличностные конфликты, а также к созданию новых психических структур, обеспечивающих преодоление той тревоги, которая раньше была источником нарушения его психического функционирования. Психотерапевт и члены группы могут способствовать здоровой интернализации путем детализированного анализа эмоционально насыщенных интеракций. Благодаря процессам конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки пациенты интегрируют опыт и представления, полученные ими в контексте «здесь и сейчас». Следствием этого является возрастающая интеграция аффектов и объектных отношений и ослабление внутренних конфликтов.
Подлинная интеграция наблюдается, когда пациенты начинают проявлять новые реакции и формы поведения.
Данное признание пациента свидетельствует о глубоких изменениях. «Симптомы» его заболевания не исчезли полностью, однако его фантазии уже над ним не довлеют. Достаточно часто интернализация и изменения в структуре личности проявляются в способности быстрого решения проблем, т.е. конфликт проявляется и разрешается в течение гораздо более короткого времени, чем в начале психотерапии.
Резюме
Механизмы имитации, идентификации и интернализации могут быть эффективными лишь в том случае, если они протекают в атмосфере поддержки и группового сцепления. В действительности эти механизмы не действуют отдельно друг от друга. Связанные с ними психологические изменения происходят постепенно и становятся заметны только тогда, когда достигают определенного уровня.
То, каким образом пациенты приходят к этим изменениям, может иллюстрировать сочетанное действие названных механизмов. Когда, например, кто-либо из членов группы впервые делится своими сновидениями с остальными участниками, последние проявляют к этому интерес.
Психотерапевт также, используя вербальную и невербальную коммуникацию, демонстрирует свою заинтересованность в происходящем. Bскоре другие члены группы начинают рассказывать о своих сновидениях в силу действия механизма имитации. Таким образом они пытаются вызвать интерес психотерапевта. Кроме того, некоторые члены группы начинают имитировать стиль поведения психотерапевта, пытаясь разобраться в содержании сновидений друг друга. В силу действия механизма идентификации члены группы обнаруживают, что у них сформировалось новое отношение к сновидениям. Когда кто-нибудь рассказывает о своем сновидении, они могут испытывать возбуждение и проявлять интерес не только к ассоциациям самого рассказчика, но и ассоциациям друг друга. Эти реакции далеко не всегда имеют осознанный характер и возникают в результате идентификации с психотерапевтом и его стилем взаимодействия с членами группы. Благодаря действию механизма интернализации в отношении членов группы к сновидениям и в способах их осмысления могут произойти глубокие изменения. В успешно работающих группах формируются определенные нормы, связанные с анализом сновидений, который начинает восприниматься как важный инструмент самопознания и изучения скрытых сторон группового взаимодействия. При этом попытки использования анализа сновидений с демонстративной целью или с целью защиты становятся более редкими. Иными словами, происходит интернализация пациентами связанной со сновидениями системы ценностей психотерапевта.
Перенос
(Перенос — это неосознанная трансляция эмоций, желаний и опыта, пережитых в прошлом, на настоящее или на собеседника.)
Феномен переноса является важным аспектом психотерапевтического процесса. Мы уже обсуждали перенос в психоанализе и в групповой психотерапии, указывая на его свидетельство о глубине и интенсивности психотерапевтической работы (см. главу 4).
Переносы и компульсивные проявления (в контексте групповой динамики) — важный источник информации, необходимой для понимания поведения и чувств членов группы.
Изучение роли неосознанных побуждений, потребностей, аффектов и защит, проявляющихся в личностных отношениях, а также в возникновении невроза переноса, занимает центральное место в психоаналитической психотерапии: психоаналитическая ситуация традиционно рассматривалась как оптимальная среда, в которой пациенты могут относительно свободно от текущих внешних влияний и воздействия со стороны личности психотерапевта заново пережить прошлый опыт.
Фрейд (Freud, i905) уже в своих первых работал подчеркивал важность переноса: психоаналитическое лечение не создает переносы, но лишь поднимает их на поверхность, как и многие другие скрытые психические факторы». (стр. 117). В аналитических отношениях происходит отреагирование основного (патологического) конфликта, и анализ переноса может привести к психологическим изменениям (Strachey, 1934).
Первые теоретики групповой психотерапии пытались перенести на группу представления, связанные с диадическими отношениями, включая и необходимость сохранения психотерапевтом нейтральной позиции, которая рассматривалась как условие проявления невроза переноса. Крайним выражением подобных представлений является работа Лео Стоуна (Stone, 1961). В рамках данных представлений члены группы воспринимались в роли сиблингов или объектов внимания со стороны психотерапевта (Wolf & Schwartz 1962). Подобная позиция считалась вполне оправданной в работе с пациентами, выросшими в окружении сиблингов или являвшимися единственными детьми, но испытывавшими связанные с братьями и сестрами фантазии. Считалось, что влияние личности психотерапевта при таком подходе минимально, благодаря чему создается возможность для проявления переноса.
Более современный подход подчеркивает значимость восприятия пациентом личности психотерапевта и всей ситуации лечения, а также двустороннего взаимодействия пациента и психотерапевта. Данный подход фокусируется на взаимодействии «здесь и сейчас» (Cooper, 1987: GreenBerg & Mitchell, 1983; Summers, 1994). Коммуникативные паттерны в группе дают возможность для изучения разных аспектов переноса, включая взаимоотношения и психотерапевта с членами группы, и то, как последние воспринимают группу в целом (Storie, 1988).
Приверженцы общегруппового подхода обращают ocoбoe внимание на тесную связь переносов с образами родителей (Bion, 1960: Durkin, 1964: Scheidlinger, 1974). Представления теории индивидуального развития были перенесены на процесс группового развития, и реакции членов группы на психотерапевта стали рассматриваться как переносы, происходящие на оральном, анальном и эдипальном уровнях( (Sаvагау, 1978). Кроме того, группа в целом также стала рассматриваться как 06ъект переноса, в том числе как «хороший» или «плохой» материнский объект (Durkin, 1964; Sсhеidliпgег, 1974).
Многие внутригрупповые коммуникации могу быть представлены как элементы переноса. Дуркин (Durkin, 1964) пишет: «Если психотерапевт рассматривает внутригрупповые коммуникации как выражение свободных ассоциаций и пытается понять их скрытый смысл, для него не составит труда увидеть в группе проявления переносов» (р. 147).
Данный, более широкий подход позволяет рассматривать психотерапевта, членов группы и группу в целом как объекты переноса, включенные в континуум. Проявлениями переноса могут быть привычные для индивида паттерны реагирования, включенные в процесс формирования личности. Так, например, присущая каждому пациенту манера вхождения в группу, приветствия других ее членов, преодоления связанных с расставанием чувств и невербальной экспрессии (например, привычное для человека положение тела) может быть рассмотрена и как отражение его характера, и проявление переноса. Те авторы, которые считают, что излечение может быть достигнуто главным образом в результате преодоления невроза переноса, убеждены, что это невозможно в присутствии других людей (поскольку присутствие посторонних препятствует переносу). Однако они необоснованно приравнивают реконструктивное воздействие на личность с глубиной психотерапевтических изменений.
Групповая психотерапия может как усиливать, так и затруднять переносы. Хорвиц (Horwitz, 1994) указывает на те факторы, которые усиливают переносы в результате взаимной стимуляции членов группы (включая фактор «аффективного заражения и идентификации»), фрустрирующих влияний (связанных с потребностью в аффективной коммуникации и со поощрением соперничества), зашиты и поддержки общегруппового аффекта (включая универсализацию и укрепление группового сцепления). Препятствующие же переносу факторы включают: влияние реальности (включая ослабление идеализации, конформность, ориентацию на реальность), наличие множества объектов переноса, а также возможность отстраненной позиции. Хорвиц полагает, что общегрупповые интервенции способствуют переносам, а индивидуальные — препятствуют им.
Поддерживающие элементы, включая групповое сцепление, и переносы разделяются с целью облегчения анализа групповых процессов. Однако в практической работе возникают многочисленные препятствия групповому функционированию как со стороны отдельных членов группы, в силу сопротивления переносам или личностных особенностей, так и в силу взаимодействия между членами группы. Значительное число эффектов научения в начале групповой психотерапии является результатом анализа, изменения или устранения данных препятствий (в частности, путем укрепления атмосферы безопасности и взаимного доверия). Для многих это становится важнейшим фактором психологических изменений.
Психотерапевтические процессы
Понятие «психотерапевтические процессы» обозначает то, каким образом психотерапевтические механизмы используются в контексте лечения. Представление о психотерапевтических процессах будет более полным, если их рассматривать в связи с психотерапевтическими процессами, посредством которых они проявляются в психотерапевтических группах. Те процессы, которые вызывают и усиливают имитацию, идентификацию и интернализацию, неотделимы от формирующихся в процессе лечения внутригрупповых отношений и получаемых ими в результате этих отношений значений. Обсуждая психоаналитическую ситуацию, Стерн и другие (Stern et al. 1998) пишут:
«Эпизодические наблюдения показывают, что после успешного завершения лечения большинство пациентов лучше всего помнят два типа приведших к изменению их состояния событий. Одними из них являются ключевые интерпретации, позволившие реорганизовать их психический «ландшафт». Другими же были особые «моменты» аутентичного межличностного контакта… с психотерапевтом, способствовавшие изменению отношений с ним и тем самым представления пациента о себе самом». (стр. 904).
В групповой психотерапии аутентичные отношения могут устанавливаться как между пациентами, так и между ними и психотерапевтом. Со временем отношения между членами группы становятся все более значимыми (Crouch ct al., 1994).
Конфронтация
Справка: Конфронтация — это обращение внимания клиента на то, чего он стремиться избежать, выявление и демонстрация противоречий и несоответствий между различными элементами его психического опыта. Психоаналитическая концепция конфронтации в психотерапии является одним из важнейших инструментов работы с пациентами. Концепция конфронтации означает прямое обращение к пациенту с его проблемами, противоречиями или негативными чертами характера.
Фолькис (Foulkes, 1961) называл группы «комнатой зеркал». Это выражение передает то, что группы могут выступать в качестве особой среды, находясь в которой субъекты могут увидеть отражение своих качеств, ранее для них невидимых. Особым достоинством групповой психотерапии является возможность наблюдать за общением других и благодаря этому увидеть и особенности своего собственного поведения. С другой стороны, взаимодействие человека с другими может стать объектом наблюдения. В индивидуальной психотерапии психотерапевт должен полагаться на свидетельства третьих лиц либо использовать свое взаимодействие с пациентом в качестве основного источника конфронтации.
Пайнс (Pines, 1981) описывает события, которые предшествуют конфронтации. Он утверждает, что когда индивид становится членом группы, его внутренние проблемы становятся зримыми, поскольку они препятствуют его успешной коммуникации. Различные внутренние препятствия посредством конфронтации могут достичь яркого проявления и стать осознанными.
Прежде чем решить, что необходимо сделать для достижения психологических изменений, следует обозначить саму проблему. В ранней психоаналитической литературе этот процесс затрагивает представления эго-синтонических и эго-дистонических проявлениях. В данном контексте конфронтация связана с попытками психотерапевта указать пациенту на определенные стороны его поведения или состояния, на те или иные проблемы. Это обычно касается внешних аспектов его поведения. Конфронтации не связаны с внутренними мотивациями или неосознаваемыми потребностями. Такое замечание как, например, «Ты всегда прерываешь речь других людей» является конфронтацией, в то время как фраза «Ты всегда хочешь быть в центре внимания» конфронтацией не является. Последняя фраза связана с попыткой приписать действиям пациента определенный смысл, а потому является интерпретацией.
Нередко, ocобенно в начале групповой психотерапии, когда пациенты в разговоре друг с другом приписывают действиям или высказываниям друг друга определенный смысл, это вызывает недовольство или попытки отрицать справедливость сказанного. Конфронтация лишь указывает пациенту на то, что проблема существует, но не пытается дать ей определенное объяснение.
В индивидуальной психотерапии психотерапевт сам определяет, когда прибегать к конфронтациям. Групповая психотерапия дает дополнительные возможности для конфронтации, так как каждый член группы может выступать в качестве конфронтатора.
Поскольку групповое соглашение оговаривает необходимость искреннего выражения членами группы своих чувств, это дает возможность для постоянных конфронтаций и обратной связи.
Конфронтация рассматривается в качестве важной составной части групповой психотерапии, поэтому предпринимается больше усилий для создания в группе атмосферы безопасности, необходимой для успешных конфронтаций. Это полезно и целесообразно, так как многие пациенты начинают психотерапию в надежде узнать, что окружающие думают об их поведении. Хотя пациенты признают наличие у себя такой потребности, но сопротивляются получению обратной связи.
Конфронтации могут быть конструктивными или деструктивными либо сочетать в себе и те и другие качества. Очень важно создать атмосферу доверия, позволяющую пациентам в процессе конфронтаций как сообщать, так и получать важную информацию.
Многие пациенты обладают ограниченными способностями к обратной связи, Некоторые могут ее давать лишь в благоприятной ситуации и испытывают сильную тревогу при повышении аффективного фона в группе. Задачей психотерапии является не только развитие у пациентов способности к успешному преодолению тревоги, но и осознание ими причин, ее вызывающих. Появление у пациента способности давать безоценочную обратную связь и использовать конфронтации свидетельствует об улучшении эго-функционирования. Нередко пациенты сами обращают внимание на появление у себя такой способности, рассматривая ее как признак успешной психотерапии, связанной с преимуществами групповой работы.
Возникновение способности к успешной конфронтации также предполагает развитие чувства времени, способности к установлению тесных отношений с другими и эмпатии. Хотя эти способности далеко не всегда интегрируются на сознательном уровне, их отсутствие определить несложно. Чувство времени (тайминг) связано с пониманием особенностей состояния другого и определением того, насколько успешно в данный момент человек может усвоить сообщаемую ему информацию. Успешная конфронтация также связана со способностью к установлению отношений с другими. Один и тот же конфронтационный материал может быть воспринят, если его сообщает один человек, и отвергнут, если его сообщает другой. Нередко вполне корректная информация не воспринимается из-за того, что она доводится на фоне конфликтных отношений. В таких случаях можно услышать заявления вроде: «Я тебе не верю, почему я должен тебя слушать?» Психотерапевты xopoшo знают, что негативные переносы блокируют процесс научения. Это особенно справедливо применительно к индивидуальной психотерапии. Одно из несомненных преимуществ групп заключается в возможности получения обратной связи со стороны тех членов группы, которые не вызывают достаточно сильных отрицательных переносов. Kpoме того возможность поставить себя на место другого члена группы и попытаться понять его чувства и мысли очень важна не только для развития эмпатических способностей, но и для способности предвидеть возможную реакцию окружающих на сообщение им той или иной информации (Stone&Whitman, 1980).
Большинство конфронтаций заключает в себе скрытый призыв: «Не делай этого!» Это особенно справедливо в случае проявления в группе сильных чувств. Так, некоторые высказывания участников, например: «Ты всегда на нас нападаешь» или «Ты всегда пытаешься унизить женщин!» могут заключать в себе призыв «Не делай этого»! Негативная оценка действий того или иного члена группы может усиливаться использованием таких слов, как « всегда» или «постоянно». Подобные
слова наверняка вызовут защитную реакцию и крайне редко ведут к повышению заинтересованности в сохранении обратной связи. Чаще всего они лишь усиливают противостояние. Подобное противостояние может быть продуктивным для всех вовлеченных в него участников, однако оно не связано с той конфронтацией, которая способствует психическому росту. Конечно, сами психотерапевты отнюдь не застрахованы от того, что их высказывания не будут заключать в себе скрытый смысл «Hë делай этого!» В этом случае противостояние между ним и пациентом может усилиться.
Очень важно то, каким образом информация представляется пациенту — сообщается она равнодушно, с раздражением или с сочувствием. Большинство членов группы так или иначе находят для себя способы успешной конфронтации друг с другом.
Групповое соглашение (см. главу 8) дает возможность использовать конфронтацию даже с теми пациентами, для которых характерна заниженная самооценка. Как правило, пациенты следуют различным ограничениям. для того чтобы извлечь из психотерапии максимум пользы для себя. Пациенты имеют множество возможностей для получения информации об особенностях своего поведения. демонстрируя свое отношение к условиям группового соглашения. Однако во многих случаях большинство членов группы избегают вступать в конфронтацию с каким-либо определенным пациентом по поводу нарушения им условий соглашения.
Так, например, отсутствие одного из участников изменяет характер взаимодействия, хотя остальные воздерживаются от конфронтации с ним. Эго имеет различные причины, в частности может быть связано с переживанием ими чувства злости и страхом показать окружающим негативные аспекты своей личности или столкнуться с ответной реакцией, а также может объясняться нежеланием показать другим, что отсутствие этого человека им приятно, либо желанием оставить за собой право не посещать некоторые сессии. Психотералевты сами иногда избегают конфронтаций по поводу отсутствия того или иного члена группы. Временами члены группы просто не осознают того, что отсутствие какого-то пациента на встрече может иметь для них лично и для группы в целом важное значение (Counselman & Gans, 1999). В отдельных случаях нежелание конфронтировать с тем или иным пациентом отражает общегрупповое сопротивление, а потому психотерапевт должен помочь членам группы воспользоваться конфронтацией для того, чтобы лучше понять свои отношения.
Некоторые авторы предлагают различные техники конфронтации, которые могут быть использованы в качестве обратной связи с пациентами в те моменты, когда затрагиваются условия соглашения.
Борриелло (Borriello, 1979) разработал радикальную технику конфронтации в случае нарушения соглашения. По его мнению, эта техника может быть весьма полезной в работе с теми пациентами, которые имеют серьезные поведенческие нарушения. В случае нарушения соглашения он напрямую говорит группе, что смысл контракта (словосочетание Борриелло) заключается в том, чтобы помочь пациентам преодолеть самодеструктивные поведенческие паттерны, и что пациенты причиняют себе вред, если, продолжая участвовать в психотерапии, не выполняют условия, необходимые для достижения психотерапевтических изменений.
Opmoht (Orinont, 1967) использует конфронтации в случае малейших нарушений контракта. Он разделяет выражение чувств и выражение личной неприязни, рассматривая последнее как отреагирование, а потому как пример антитерапевтического поведения.
Морис в озлоблении ответил: «С*ка!» Психотерапевт расценил выражения и Ребекки и Мориса
как антитерапевтичные. После продолжительного молчания психотерапевт обратился к Моррису, попросив его сказать, что он испытывал, когда Ребекка назвала его тупым. Моррис ответил, что он почувствовал себя униженным, и добавил: «Я всегда боялся оказаться глупее других»». Атмосфера в группе изменилась, и появилась возможность обратиться к Ребекке по поводу ее замечания в адрес Морриса.
К счастью, даже неэффективные или ироничные конфронтации при их правильном использовании дают возможность для исследования коммуникативных паттернов пациентов. При этом психотерапевт создает безопасную атмосферу и предлагает альтернативные способы конфронтации, призывая членов группы говорить о своих собственных ощущениях, вместо того чтобы критиковать других.
Большинство конфронтаций происходит между членами группы или между ними и психотерапевтом. При этом одна из форм конфронтаций связана исключительно с группой в целом. Наблюдая за другими, члены группы видят непродуктивные или патологические формы поведения и начинают задаваться вопросом: в какой степени эти формы поведения свойственны им самим? Подобный пример можно рассматривать как самоконфронтацию.
Джерри использовал индивидуальную сессию для систематизации тех наблюдений, которые он сделал в ходе повторных конфронтаций с другими членами группы и для понимания причин своего поведения. Он осознал то, как его поведение может восприниматься другими, и в последующем использовал свои выводы в ходе групповой работы.
В групповой психотерапии конфронтации направлены не на отдельных членов группы. Все они становятся свидетелями конфронтаций и определенным образом на них реагируют. Поэтому тот человек, который использует конфронтацию, должен понимать, что она вызовет отклик не только у того, к кому он он непосредственно обращается, но и у всех остальных.
Прояснение
Гринсон (Greenson, 1967) пишет, что «слово «прояснение » обозначает действия, направленные на то, чтобы сфокусировать основное внимание на обсуждаемом психическом феномене. Наиболее существенные детали должны быть выделены и отфильтрованы от всего второстепенного».
Группы предоставляют широкие возможности для прояснения. В частности, это связано с богатством и разнообразием получаемого в группе опыта, позволяющего пациентам видеть повторяющиеся паттерны. Члены группы дают друг другу большой объем информации для анализа. После конфронтации они достаточно часто вспоминают аналогичные формы поведения, наблюдавшиеся в ходе предыдущих сессий. Нередко очень ярко вспоминаются случаи, имевшие место месяцы и годы назад. В отдельных случаях члены группы вспоминают значимые для всех них эпизоды личной биографии какого-то одного пациента и связывают их с происходящей конфронтацией.
Так, например, один из членов группы может заметить, что другой замкнулся. Другой же пациент, в свою очередь, может обратить внимание на то, что он замкнулся после произошедшей в группе бурной сцены. Третий вспомнит, что нечто подобное произошло три недели назад. В конце концов, конфронтируемый индивид может вспомнить, что он часто удалялся в свою спальню, когда его пьяный отец устраивал в семье скандалы.
Первоначальная конфронтация текущего поведения, после которой один из членов группы вспомнил о произошедшем ранее в группе аналогичном случае, привела к тому, что другой член группы вспомнил о значимом для него и связанном с его семьей эпизоде детства. Этот случай показывает, каким образом прояснение позволяет структурировать опыт индивида и делает его предметом пристального анализа. После этого различный аффективно-насыщенный материал, ранее не попадавший в поле зрения пациента, может быть увязан с определенной проблемой. Именно значимость различных эпизодов, повторяющихся в групповой психотерапии вновь и вновь, заставляет членов группы искать ответы на те или иные вопросы. Возрастающее любопытство отражает важные аспекты процесса психологических изменений.
В результате прояснения улучшается понимание пациентом содержания своих поступков или переживаний. Однако для того, чтобы он смог ответить на вопрос почему (т. e. каковы причины этих поступков и переживаний), потребуется интерпретация. Тем не менее обнаружение пациентом повторяющихся паттернов в своем поведении и переживаниях имеет большое психотерапевтическое значение.
Прояснение часто следует за взаимодействием членов группы, а также их взаимодействием с другими людьми за пределами группы. По мере того как прояснение вызывает новые (хотя и связанные со старыми) чувства и реакции, процесс становится более глубоким. Кроме того, при этом происходит нечто большее, чем просто воспоминание, поскольку воспоминание вызывает в группе определенное взаимодействие. Если дизадаптивные паттерны будут повторяться, они проявятся в ходе отношения ее членов.
В отличие от индивидуальной психотерапии основная работа в группе связанная с прояснением, носит коллективный характер. В индивидуальной психотерапии прояснение зачастую связано с обсуждением событий, происходящих за пределами психотерапевтического кабинета, тем не менее в основном оно все же касается отношений пациента и психотерапевта. В групповой психотерапии внешние события также могут становиться предметом прояснения, однако внутригрупповые отношения дают достаточно материала для прояснений. Полученный разнообразный материал используется как членами группы, так и психотерапевтом для того, чтобы разобраться в своих чувствах, ощущениях и поведении.
Когда, например, кто-либо из членов группы начинает жаловаться на своего мужа/жену, обычно можно понять особенности взаимоотношений супругов и их роль в развитии семейного конфликта путем анализа поведения этого члена группы в ходе сессий.
Некоторые авторы высказывают мнение, что интенсивность и масштаб проявления переносов в групповой психотерапии меньше, чем в индивидуалпьной, поскольку пациенты фокусируются на отношениях «здесь и сейчас». Однако перенос вполне может быть связан и с текущими отношениями, когда сформировавшиеся в прошлом искажения в эмоциональном реагировании проявляются в настоящем. Группы предоставляют также большие возможности для исследования данных искажений. По нашему мнению, в групповой психотерапии переносы проявляются ничуть не меньше, чем в индивидуальной, и во многих случаях могут даже усиливаться за счет наличия в группе сложной системы отношений между ее членами.
Интерпретация
В повседневной жизни мы часто интерпретируем свои или чужие действия, приписывая им определенный смысл. Например, параноидный больной приписывает действиям окружающих тот смысл, который определяется его патологическими переживаниями. За последние несколько десятилетий техника использования интерпретаций существенно изменилась, поскольку психотерапевт уже выступает не в роли того, кто сообщает пациенту о своем понимании его действий, а в роли партнера осторожно высказывающего в своем общении с пациентом те или иные гипотезы, открытые для коррекции или изменений со стороны пациента.
Рабовиц-Зейц (Rubovitz-Seitz, 1998) разделяет «позитивистскую» модель интерпретаций, при которой излагаемые представления рассматриваются как эмпирические, объективные и определенные, и «постпозитивистскую» модель, при которой представления имеют плюралистический характер, основаны на фактах, ориентированы на выявление наиболее характерных паттернов, учитывают контекст и могут быть результатом использования разных методов (стр.25).
Если в первом случае интерпретации рассматриваются как нечто определенное и окончательное, в последнем случае они рассматриваются как гипотезы, предлагаемые пациенту для их уточнения и развития. В клинической практике интерпретации связаны с приписыванием чувствам или действиям пациента определенного смысла. Приписываемый им смысл предъявляется не как истина, в последней инстанции, а как отражение попытки психотерапевта вместе с пациентом понять его поступки и переживания.
Интерпретация отличается от прояснения двумя основными признаками. Во-первых, она связана с анализом неосознаваемого психического материала, в то время как прояснение направлено на сознательные или подсознательные проявления.
Во·вторых, прояснения расширяют спектр анализируемых феноменов за счет привлечения новых примеров и фокусировки внимания на определенных поведенческих проявлениях. Интерпретации же нацелены на то, чтобы сделать неосознаваемый материал осознаваемым, увидеть в тех или иных психических феноменах и действиях определенный смысл. Они помогают пациенту осознать скрытые мотивы и конфликты, лежащие в основе его патологического поведения.
В индивидуальной психотерапии интерпретации чаше всего подвергаются переносы сопротивления и защиты. В групповой же психотерапии помимо них предметом интерпретации могут становится стили общения в их тесной связи с личностными особенностями и защитами членов группы.
В успешных интерпретациях присутствуют два компонента: эмоциональный и когнитивный. Кроме того, интерпретации должны быть своевременными. По своему определению интерпретации предполагают осознание того, что ранее не было осознано. Осознание наиболее эффективно, если включает в себя определенный эмоциональный элемент. Интерпретации могут носить сугубо интеллектуальный характер либо происходить на фоне сильных эмоциональных проявлений. И в том и в другом случае они вряд ли будут эффективными. Оптимально сначала предоставить пациенту возможность искреннего переживания чувств. Взаимодействие же членов группы в контексте «здесь-и-сейчас» позволяет психотерапевту прибегать к интерпретациям в тот момент, когда это наиболее уместно с учетом имеющихся у членов группы переживаний.
Как уже было отмечено, своевременность интерпретации имеет очень важное значение. Они могут применяться спустя определенное время после переживания пациентом аффекта, поскольку это обеспечивает дистанцирование пациента от своих чувств и создает условия для их интеграции. Как точно отмечает Пайн (Pine, 1985), «надо наносить удар, когда сталь уже холодна» (стр. 153). Слишком сильные чувства мешает восприятию интерпретации.
К сожалению, во многих случаях интерпретации используются исключительно (хотя и неосознанно) для того, чтобы защитить психотерапевта или членов группы от слишком сильных переживаний. Это блокирует аффект.
Интерпретации дают определенное объяснение неосознаваемым потребностям и конфликтам, а также связанным с ними защитным реакциям. В лучшем случае интерпретации предполагают объяснение причинных факторов поведения или переживаний пациента. Это не обязательно связано с объяснением процесса психического развития, однако определение конкретных связей с ним возможно.
В ходе групповой работы у психотерапевта существует много возможностей для предъявления интерпретаций таким образом, чтобы это было наиболее полезно для пациента и всех членов группы.
Так, например, должен ли психотерапевт использовать интерпретации для объяснения переживаний отдельных клиентов, их отношений друг с другом или с ним самим, фантазий, связанных с повседневной реальностью, либо общегрупповых процессов? Каждый из этих аспектов групповой работы может подвергаться интерпретации, и искусство психотерапии заключается в том, чтобы определить, какой из них в той или иной момент имеет наибольшую значимость.
Как утверждает Фолькис (Foulkes 1973): «Мы можем сфокусировать внимание на группе в целом или на одном или нескольких ее членах в ходе их взаимодействия. Если это взаимодействие заключает в себе некий смысл, любая точка зрения и связанные с ней значения будут играть положительную роль. Нельзя говорить о том что одна точка зрения верна, а другая — нет. Каждая из них подобна фотографии позволяющей увидеть ситуацию под определенным углом зрения. Одна фотография может быть лучше другой по тем или иным соображениям, но каждая из них передает изображение предмета с разных сторон. В то же время весь процесс должен быть рассмотрен с самых разных позиций» (стр. 153).
Следующие пункты данного параграфа включают рекомендации, помогающие психотерапевту решить, когда, как и где использовать интерпретации.
Интерпретации общегрупповых процессов
Последователи Вильфреда Биона показали, что в группе всегда имеют место oбщегрупповые феномены. Исключение этих феноменов из интерпретаций связано с потерей важной информации, которая могла бы служить научению членов группы. Анализ общегрупповых процессов помогает членам группы понять то, как они влияют на эти процессы. Существуют два типа общегрупповых интерпретаций: один связан с фокусировкой реакций группы на лидере; другой — с фокусировкой на самой группе.
1- Интерпретации, сфокусированные на лидере.
Начиная с работ Фрейда перенос на психотерапевта рассматривался в качестве одного из основных представлений психодинамической психотерапии. Для членов группы психотерапевт является очень важным человеком. Это связано с тем, что он занимает в группе доминирующие позиции.
Придерживающиеся общегруппового подхода психотерапевты с большим успехом используют сфокусированные на лидере интерпретации переносов. В действительности психотерапевты, занимающие относительно незаметную и молчаливую позицию в силу особенностей своей роли, вызывают у членов группы сильные реакции. Задача интерпретаций заключается в том, чтобы помочь членам группы осознать их . Тем не менее, несмотря на важность общегрупповых интерпретаций, связанных с анализом реакций группы на лидера, они не могут являться единственным видом интерпретаций. Это неизбежно ограничивает понимание внутригрупповых процессов и отношений, составляющих уникальную особенность групповой психотерапии.
2. Интерпретации, сфокусированные на группе.
Помимо переносов на психотерапевта имеют имеют место переносы на всю группу. Разные пациенты по-разному принимают группу: как несущую в себе угрозу целостности, как источник защиты и эмоциональной поддержки. Дуркин (Duгkin, 1964) и Шейдлингер (Scheid-linger, 1974)? например, полгают, что перенос на психотерапевта ассоциируется с образом отца, в то время как перенос на группу -с образом матери. Кернберг (Kernberg, 1975) развил данное представление и высказал предположение, что пациенты с предэдипальной патологией особенно склонны к переносам на группу. Он утверждает, что сфокусированные на группе интерпретации могут быть особенно полезны для таких пациентов.
Общегрупповые феномены наиболее ярко проявляются на определенных этапах группового развития или в ситуации кризиса. Например, при нарушении границ группы в связи с вхождением в нее нового члена вся группа на это определенным образом реагирует. Реакции членов группы различаются, но так или иначе группа должна его принять. Кроме того, при включении в группу нового человека она видоизменяется. Каждый член группы либо включается в общегрупповой процесс, связанный с вхождением в нее нового члена, либо пытается от этого процесса отстраниться.
В понятиях психологии «я», группа выступает в качестве «я-объекта» (Kohut, 1976). Вариантом этого процесса могут быть изменения привычного темпа работы, вызванные отпуском лидера, пропуском членами группы сессий или приходом нового пациента, в результате чего у участников может возникнуть ощущение распада группы. Обсуждение этого ощущения позволяет задействовать caмоорганизующие и саморегулирующие функции группы (связанные с понятием «я-объекта»).
Аффективно заряженное взаимодействие в группе сопровождается различными реакциями ее членов. Все это тем или иным образом влияет на качество группы в целом. Продолжительное молчание может иметь на группу такое же воздействие, как и какой-либо неприятный инцидент.
Сфокусированные на лидере и сфокусированные на группе интерпретации часто рассматриваются как взаимоисключающие. На самом деле они дополняют друг друга. Сфокусированные на группе интерпретации направлены на то, чтобы помочь пациентам осознать черты общности и на их основе — свои уникальные свойства. Роллер (Roller, 1989) указывает на этот парадокс: «B группе может быть открыта уникальность каждого» (стр. 96). Сфокусированные на лидере интерпретации нацелены на осознание индивидуальных различий и благодаря этому на более глубокое понимание того, что за внешними различиями скрывается общее для всех людей стремление к любви и установлению контактов с другими.
Важной разновидностью сфокусированных на группе интерпретаций являются сфокусированные на подгруппах. Психотерапевт комментирует проявления сходного поведения или чувств членов той или иной подгруппы, обращаясь ко всей группе (Stone, 1998). Агазарьян (Agazarian, 1997) считает, что фокусировка на подгруппах позволяет избежать появления у отдельных пациентов ощущения своего одиночества и покинутости.
В данном случае. обозначая подгруппу, состоящую из тех, кто присутствовал на прошлой сессии, психотерапевт одновременно обозначал подгруппу, состоящую из отсутствующих. В результате вся группа была вовлечена в процесс обсуждения.
Некорректная интерпретация может нанести пациенту психическую травму. Некоторые представители общегруппового подхода во время использования интерпретаций склонны выступать в роли неких пророков, что вызывает у членов группы усиление регрессивных тенденций и их зависимости от психотерапевта, Иногда интерпретации носят механический характер вроде «группа сейчас..» Подобные интерпретации нивелируют различия между членами группы и нередко являются весьма болезненными для пациентов с нарциссическим расстройством.
Они чувствуют себя униженными или незначительными в группе. Мелан (Malan 1976) указывает на клиническую неэффективность чрезмерного фокуса психотерапевта на ориентацию общегрупповых феноменов и переносов на психотерапевта. К счастью, примеров подобной крайней позиции сейчас не так уж много.
Можно сочетать фокусировку на общегрупповых процессах и рассмотрение групповых переносов на психотерапевта с фокусировкой на межличностной коммуникации, придающей больше значения индивидуальным особенностям членам группы. Одним из примеров удачного сочетания обоих подходов может быть анализ индивидуальных реакций на групповой конфликт с последующими общегрупповыми интерпретациями, демонстрирующими черты сходства членов группы либо некую общую тему. (Horwitz, 1977).
Индивидуальные интерпретации
Нередко в групповой психотерапии интерпретации имеют индивидуальную направленность. Психотералевт не должен забывать, что за психотерапией обращаются не группы, а конкретные люди, которым он должен оказать в группе соответствующую помощь. Однако, как мы неоднократно подчеркивали, любая интервенция, и в частности интерпретация, оказывает влияние на группу, зачастую изменяя всю ее атмосферу. Один из доводов в пользу целесообразности использования индивидуальных интерпретаций является то, что каждый человек играет в группе определенную роль и выражает ту или иную ее позицию). Поэтому, адресуя интерпретацию конкретному лицу, можно затем перейти к использованию общегрупповых интерпретаций. Это рассматривается в качестве некоего аналога того подхода, который применяет Хорвиц, (Horwitz 1977), при котором в начале делается интерпретация индивидуального материала нескольких членов группы, после чего этот материал увязывается с обшегрупповыми процессами.
Одна из стратегий интерпертаций — обсуждение того, как поведение отдельных членов группы влияет на ее атмосферу, после чего можно перейти к обсуждению групповой темы. Это способствует сплочению членов группы, что приводит к уrлублению обшегруппового процесса. При этом сфокусированная на всей группе интерпретация затрагивает всех присутствующих. В некоторых случаях обсуждение ообщегрупповой темы может быть излишним, поскольку члены группы делают это сами.
Другой стратегией является переход психотерапевта к индивидуальным интерпретациям. После общегрупповых ее крайним проявлением может быть подход, который использует Генри Эзриел (см. главу 2). Этот подход может применяться, когда несколько членов группы обнаруживают черты сходства: обращая на это внимание присутствующих, психотерапевт воздействует на группу в целом.
далеко не все внутригрупповые коммуникации связаны с общегрупповыми процессами. Некоторые из них отражают патологические формы реагирования в группе, например когда один член группы пытается доминировать над остальным и и контролировать ход сессии. В этом случае психотерапевт должен помочь другим членам группы осознать свои реакции и влияние на групповой процесс, а также способствовать пониманию тем пациентом, который стремится доминировать в группе, причин такого поведения.
Некоторые паттерны индивидуального поведения в группе становятся хорошо заметны. Их интерпретация особенно полезна в случае рассмотрения всей цепи эмоциональных реакций в группе, связанных с данными паттернами.
То, что в группе присутствует несколько человек, предоставляет дополнительные возможности для интерпретаций, сфокусированных на отдельных членах группы. Положительной стороной этого процесса является то, что, когда другие члены группы становятся свидетелями интерпретаций поведения какого-либо участника, они лучше понимают особенности этого человека и учитывают их в своем последующем общении с ним. Некоторые пациенты также могут находить эти интерпретации отражающими определенные свои особенности, хотя эти интерпретации касаются в первую очередь кого-то другого. Когда пациенты получают возможность наблюдать общение психотерапевта с каким-либо членом группы и интерпретировать его поведение, они понимают, насколько это может быть справедливо и применительно к ним самим. Кроме того, они видят разные виды сопротивлений восприятию интерпретаций, что также помогает им осознать свои собственные.
Однако восприятие членами группы интерпретации поведения других людей может иметь и негативные аспекты. Так, например, если один пациент готов услышать глубокую интерпретацию своего поведения, то другие далеко не всегда бывают к этому готовы. В таких случаях психотерапевт сталкивается с дилеммой: следует ли воздержаться от сообщения важной информации тому пациенту, который готов ее воспринять, для того чтобы предупредить чрезмерную реакцию на это сообщение со стороны другого, хотя интерпретация его напрямую не касается. В таких случаях интерпретацию все же лучше использовать. Когда очевидно, что для другого пациента это может быть слишком болезненно, психотерапевт должен предварить интерпретацию словами о том, что ее восприятие может оказаться трудным, несмотря на то что она касается другого человека.
Так, например, готовясь проинтерпретировать эротический перенос одной женщины, он сначала сказал новому члену группы, страдавшему в детстве от сексуальных домогательств со стороны приемного отца: «To, что я собираюсь сказать Джоан, будет для вас трудным, Однако это даст вам двоим возможность узнать о себе нечто новое». В таких случаях психотерапевт руководствуется в первую очередь необходимостью использовать любые имеющиеся возможности для того, чтобы способствовать психическому росту пациентов.
Таким образом, отказ от интерпретации поведения того пациента, который находится в процессе психического роста, продиктованный необходимостью защиты пациента с более хрупкой организацией, противоречил бы интересам как одного, так и другого пациента.
Предмет интерпретации
Интерпретация — это искусство, которое не может быть освоено механически . Зачастую психотерапевт не столько «знает», сколько «чувствует», что может являться предметом для интерпретации, поскольку в ходе каждой сессии возникает множество возможностей для инсайта. Кроме того, некоторые интерпретации связаны со знанием особенностей того или иного пациента и группы, а также «спонтанного понимания» психотерапевтом различных аспектов внутригруппового взаимодействия. Такие интервенции иногда называются «организованными спонтанными включениями», и они отражают «генеративные намерения» психотерапевта (Lichtenberg, Lachmam & Fossage, 1996). На заре развития психодинамической групповой психотерапии механизмы психологических изменений рассматривались исключительно сквозь призму представлений о переносах, сопротивлениях и тех механизмах, которые учитываются в традиционном анализе. По мере накопления опыта групповой психотерапии психотерапевты пришли к пониманию что любые коммуникации в группе вызывают реакцию у всех ее членов, и их реакции могут являться ценным материалом для интерпретаций.
Объяснение группового процесса или индивидуальных реакций, помогающее членам группы понять то, что неосознанно или полуосознанно пытаются выразить, обычно составляет суть
успешных интерпретаций. Психотерапевт помогает пациентам увидеть, какие патологические изменения в их поведении являются способами решения более ранних часто неосознаваемых и вытесненных проблем.
Следующий пример может служить иллюстрацией того, как психотерапевт определяет наиболее подходящий момент для интерпретации и следует ли ее вообще использовать.
испытывала явную растерянность по поводу того, как следует оценивать эмоциональные компоненты алкогольной зависимости. Один из пациентов в начале сессии заметил, что всякий раз, когда он собирается идти в церковь, у него появляются чувства раздражения и тревоги. Другая пациентка продолжила, вспомнив, что ее расстраивают плохие сны, и добавила, что она не знает, как от них избавиться. Третий член группы, обращаясь ко второй пациентке, спросил, не принимает ли она за сны галлюцинации. После этого последовала дискуссия, касающаяся связанных с алкоголизмом физиологических нарушений.
Психотерапевту в этой ситуации следовало решить: использовать ему интерпретацию, которая помогла бы прояснить внутригрупповую коммуникацию, или нет. Например, психотерапевт мог отметить, что члены группы испытывают тревогу, связанную с посещением группы (церкви) и что эта тревога может отражать их страх перед обсуждением имеющихся у них эмоциональных или психологических нарушений. Затем он мог обратить внимание на то, что из-за этого страха члены группы перевели разговор с психологических и эмоциональных нарушений на физиологию, тем самым блокировав процесс осознавания. Проанализировав высказывания членов группы, психотерапевт имел возможность проинтерпретировать скрытые коммуникации членов группы и тем самым помочь им осознать то, что было в ходе этого обсуждения «реальной» проблемой. Однако использование таких ассоциаций требует достаточно устойчивого психотерапевтического альянса и высокой мотивации со стороны членов группы. В противном случае интерпретации психотерапевта привели бы лишь к усилению сопротивления и блокированию процесса осознавания.
В этой незрелой группе психотерапевт предпочел не использовать интерпретацию проявляющихся у пациентов защитных реакций. Он решил, что подобная интерпретация не учитывала бы его положение в группе и способность ее членов к работе с аффективными компонентами их проблем. Предпочтение было отдано не интерпретации, а идентификации. Таким образом, психотерапевт воспользовался выступлением той пациентки, которая пожаловалась на неприятные сновидения, попросив ее обсудить свои впечатления с группой.
В этот момент психотерапевт решил, что было бы целесообразно продемонстрировать группе умение его самого и группы в целом справляться с отрицательными эмоциями, а не пытаться интерпретировать страхи пациентов. Если бы группа была более зрелой и показала свою способность справляться с сильными чувствами, а также имела более продолжительные и устойчивые отношения с психотерапевтом, психотерапевт использовал бы интерпретации. Но даже на данном этапе работы использование интерпретаций не было бы большой ошибкой, это позволило бы проверить способность группы к восприятию интерпретаций путем наблюдения за реакциями пациентов. Осторожное использование интерпретации предполагало бы минимальный риск и позволило бы прибегнуть к более смелым интерпретациям в дальнейшем.
Этот пример указывает на то, что использованию интерпретаций должно предшествовать решение психотерапевта относительно подходящего момента их применения и следует ли их применять вообще. При этом необходимо принимать во внимание реакции членов группы. Не существует единственно верного решения, В данном случае психотерапевт счел целесообразным использовать модель идентификации, сфокусировав внимание членов группы на женщине, которая рассказала о тревоге при посещении церкви, и попросил остановиться на этом более подробно. В данной ситуации такой прием оказался весьма ценным, так же как и предложение другой женщине рассказать о своих сновидениях. Кроме того, психотерапевт мог использовать метод конфронтации, позволяющий сфокусировать внимание членов группы на переживаемых ими чувствах. Например, он мог сказать: «Hаверное, вам интересно знать, насколько вы готовы к обсуждению сильных чувств?»
Принятое психотерапевтом решение использовать один метод работы, а не другой, было также связано с его способностью предвидеть результат интерпретации. Те интервенции, которые ведут к обнаружению нового материала, формированию с ним новых ассоциаций, а также к исследованию чувств, как правило, эффективны. Уход пациентов от обсуждения темы, повторные описания аналогичных событий, невыраженность аффективных проявлений являются признаками непродуктивной интервенции. В приведенном выше примере психотерапевт решил, что интерпретация неосознаваемого материала в тот момент натолкнулась бы на сопротивление, а потому предпочел воспользоваться своим авторитетом для того, чтобы выступить в качестве модели для идентификации. Основной его задачей была помощь группе в формировании групповых норм. Своим поведением он показал, что в группе чувства могут свободно выражаться и обсуждаться.
Разработанные в последние годы техники, связанные с психологией «я» (Stom & Whitmon, 1977, 1980; Kohut, 1971, 1977) позволили понять механизм психотерапевтического воздействия интерпретаций. В рамках данного подхода интерпретации фокусируются на процессе нарциссической травмы. Групповая психотерапия представляет широкие возможности для ее исследований. Члены группы могут ощущать, что их игнорируют, унижают и не понимают. Когда интерпретации психотерапевта направлены на другого человека или на группу в целом, некоторые пациенты чувствуют себя травмированными, словно их самолюбию был нанесен серьезный ущерб.
В группе могут активизироваться и различные проявления нарциссической травмы. В этом случае интерпретации могут быть направлены на то, чтобы продемонстрировать члену группы процесс его взаимодействия с окружающими, включая ряд взаимосвязанных и наблюдаемых в ходе сессий реакций. Это делается для того, чтобы испытывающие нарциссическую травму лица смогли увидеть эти реакции и осознать свои слабые стороны и реакции на травму. Некоторым пациентам интерпретация дает возможность почувствовать, что их понимают, помогает пережить инсайт и справиться со своими неприятными чувствами. Благодаря развитию способности к сохранению эмоционального равновесия они могут прийти к восприятию других людей как независимых от них существ со своими желаниями и потребностями. Это позволит им более активно исследовать внешнюю реальность. Kроме того, подобные интерпретации могут помочь другим членам группы осознать садистские проявления своей личности, в определенной мере связанные с теми травмами, которые они пережили в детстве и которые в последующем они нанесли другим людям.
Интерпретации со стороны членов группы
Большинство пациентов, начиная работать в группе, не знают, как пользоваться интерпретациями. Развитие способности пользоваться интерпретациями отражает развитие их самосознания или предшествует ему. Механизмы имитации, идентификации и интернализации помогают членам группы развить навыки использования интерпретаций, по мере того как они наблюдают за психотерапевтом и теми членами группы, которые пытаются пользоваться этим приемом.
Интерпретации со стороны членов группы имеют особую силу воздействия, Поскольку пациенты сопротивляются научению, осуществляемому при участии себе равных, в меньшей степени, чем научению, осуществляемому под влиянием авторитетов, для некоторых склонных к зависимости от других пациентов интерпретации со стороны членов группы могут быть единственно приемлемыми, по крайней мере в начале психотерапии. Тот факт, что интерпретации со стороны членов группы обладают особой силой воздействия, в некоторых случаях заставляет психотерапевта во избежание негативной реакции со стороны нарциссического пациента воздержаться от интерпретаций в надежде на то, что кто-то из членов группы решится проинтерпретировать реакции этого пациента самостоятельно. У психотерапевта нет никакой уверенности, что это произойдет, однако он всячески поощряет членов группы к активности, направленной на их самостоятельный выход на инсайт. О таких случаях Фолькис и Энтони (Foulkes & Anthony, 1965) пишут: «Eсть моменты, когда психотерапевт должен сидеть и держать свою мудрость при себе, терпеть ущербные суждения и ждать пока группа сама не найдет решения проблемы» (стр. 153).
Это отнюдь не означает, что интерпретации со стороны членов группы лучше тех, которые дает психотерапевт. В действительности переносы между членами группы могут серьезно осложнить формулировку и восприятие ими интерпретаций. С технической точки зрения, интерпретации со стороны членов группы часто несвоевременны, слишком поверхностны или, наоборот, слишком глубоки либо совсем неверны. В целом, интерпретации со стороны членов группы связаны с теми же самыми рисками, что и интерпретации психотерапевта. Однако ошибки при использовании членами группы интерпретаций не следует считать трагическими, поскольку они являются зернами на психотерапевтической мельнице, активизируют внутригрупповую коммуникацию и создают дополнительные возможности для научения.
Проработка
Большинству пациентов требуется достаточно продолжительное лечение для того чтобы достичь заметных и устойчивых результатов. Фрейд ввел понятие «проработка» в 1914 г.. пытаясь ответить на вопрос «почему психоанализ требует много времени?» (Brenner, 1988, р. 94). Необходимо напомнить, что в то время анализ продолжительностью в один год считался длительным.
Проработка является последним важнейшим элементом психологических изменений. Конфронтация, прояснение и интерпретация помогают пациенту осознать сознательные и бессознательные механизмы развития у себя поведенческих и эмоциональных нарушений. Благодаря этим процессам пациенту становятся понятны разнообразные проявления характерных для него психологических паттернов и сопротивления, которые мешают ему их увидеть и осмыслить. Однако этих элементов недостаточно для того, чтобы достичь глубоких и устойчивых изменений.
В классическом психоанализе основная цель проработки заключается в развитии у пациента способности к пониманию своих переживаний и внутрипсихических конфликтов, интерпретации своего поведения и формировании более разнообразных и гибких защитных механизмов, которые могли бы защитить его от тревоги и в то же время давали бы возможность устанавливать с другими более аутентичные и тесные отношения, а также позволяли бы использовать свой потенциал более активно. С точки зрения представлений психологии «я», проработка нацелена на помощь пациенту в понимании своих недостатков. Она укрепляет «я» и создает возможность психического роста (Kohut, 1971).
Существуют разные точки зрения на то, что представляет собой проработка (Brenner, 1988). Кем она осуществляется: пациентом или психотерапевтом? Независимо от особенностей понимания проработки тем или иным автором на сегодняшний день этот процесс исследован явно недостаточно. В психодинамической терапии проработка требует значительного времени, в течение которого паталогические поведение, мысли, чувства и реакции, постепенно проявляясь, становятся предметом психологической работы и осмысления, после чего они могут проявляться вновь, но в слегка измененном виде. Представляется, что в процессе проработки мы словно говорим пациентам: «Опять то же самое» и «Bот еще раз!». Возможность повторно увидеть и осмыслить многообразные проявления проблем является важным условием достижения изменений.
Рассмотрение разных проявлений одной и той же проблемы и их представление пациенту или группе таким образом, чтобы это не казалось им скучным и навязчивым, требует от психотерапевта мобилизации своих творческих возможностей.
Иногда явные повторения не могут быть увидены или услышаны до тех пор пока они не представлены в измененном виде. Это не означает, что их первичное понимание было верным, просто люди реагируют на интерпретации и конфронтации по-своему. Поэтому психотерапевт должен учитывать особенности восприятия и находить индивидуальный подход к каждому пациенту. По мере накопления новых данных о клиенте создаются условия для углубленного понимания пациентом особенностей своего реагирования, психотерапевтические группы имеют не только ряд преимуществ, но и способствуют или препятствуют проработке. Находясь в группе пациенты проявляют характерные для себя патолоrические формы реагирования во всем своем многообразии.
Внутригрупповые отношения дают возможность увидеть множество вариантов поведения. При этом присутствие других может быть как благоприятным, так и неблагоприятным. Иногда мнения окружающих по поводу поведения или характерологического стиля того или иного пациента воспринимается более благосклонно, чем мнение психотерапевта. Члены группы подчас могут увидеть те особенности поведения друг друга которые незаметны психотерапевту. Kpoмe того, психотерапевт может использовать ресурсы группы для того, чтобы найти новые способы преодоления конфликта и тревоги. Группа обеспечивает мгновенную обратную связь в случае успешного или, напротив, неуспешного использования этих способов, по крайней мере в том, что касается их влияния на внутригрупповые отношения.
В то же время присутствие окружающих порой может блокировать проработку. Иногда интерпретации и обратная связь со стороны других некорректны или являются отражением их патологического восприятия, что может осложнить процесс проработки. В отдельных случаях проявление переносов в группе также оказывается блокированным. Глейтзер (Glatzer, 1989) задает вопрос: делает ли «присутствие других в аналитической групповой психотерапии регресс иным, чем в индивидуальной психотерапии, с учетом быстрого включения пациента в реальность» (р. 293). Глейтзер приходит к выводу, что в групповой психотерапии могут прорабатываться даже самые сложные случаи. Хотя психотерапевтические группы — это отнюдь не то же самое, что реальная жизнь, они отражают существующие в повседневной жизни отношения все же более полно, чем индивидуальная психотерапия.
В психодинамической психотерапии основным предметом исследования являются сопротивления и защиты. В процессе проработки пациент постепенно осознает свои защиты и то, что они выполняли важную роль в прошлом, но в настоящее время представляют собой лишь препятствие для еги психического роста.
Члены группы следуют определенным формам коммуникации, что, в свою очередь, способствует проработке. Работающие длительный период времени группы накапливают богатый опыт включения в свои ряды новичков, расставаний с закончившими свою работу пациентами, формирования взаимного доверия и психологической автономности, соперничества, взаимного раскрытия и проявления сексуальности. Перечисленные аспекты предоставляют новые возможности для осознания членами группы своего поведения и его изменения, а также для работы над своим xapактером. По мере того как отношения членов группы с психотерапевтом и друг с другом становятся частью процесса проработки, они учатся принимать и уважать опыт других, становятся частью процесса проработки (Woif, 1988, р. 153).
В качестве примера проработки, связанного с анализом сопротивления, можно назвать преодоление склонности к бессознательному отреагированию. Бессознательное отреагирование является проблемой многих пациентов, поскольку возможность «действовать» не позволяет в достаточной мере «чувствовать» в связи чем важной задачей психотерапии является использование эффективных методов работы с этим видом поведенческих расстройств. Бессознательное отреагирование может происходить как в психотерапевтической группе, так и за ее пределами. Однако психодинамический групповой психотерапевт понимает, что отреагирование — это также способ коммуникации. Акерман (Ackerman, 1949) отмечает, что отреагирование не является препятствием для групповой психотерапии. Пациенты имеют возможность отреагировать свои чувства и демонстрировать свои переносы во взаимоотношениях с другими членами группы. Фактически отреагирование используется не только как средство ухода от конфронтации с чувствами, но и как своеобразное средство общения. Изучение связанного с отреагированием поведения может стать важным элементом помощи пациенту в понимании своих переживаний.
Клинический пример.
Руфь пережила в детстве целый ряд утрат и, когда в ходе сессии кто-либо из пациентов отсутствовала или собирался выйти из группы, много говорила о переживаемых ею чувства одиночества и пустоты. Когда реакции переноса с ее стороны стали особенно яркими, попыталась справиться с дистрессом, общаясь с одним из членов группы после сессий. Она также начала пропускать сессии накануне или после запланированных перерывов в работе. Подобные действия Руфь первоначально имели неосознанный характер, но в дальнейшем были ею рационализированы. Постепенно благодаря использованию повторных интерпретаций Руфь смогла осознать свое поведение как отражение своих попыток справиться с глубокими и довольно болезненными чувствами, связанными с разлуками с завершающими свою работу пациентами и с другими людьми за пределами группы. При этом она испытывала сильную душевную боль и отчаяние, после чего последовал период психического роста.
Фридман (Friedman, 1988) описывает этот процесс следуlощим образом: «Когда в силу личных отношений с психоаналитиком пациент принимает то, как аналитик оценивает его чувства и поведение, он начинает искать те проблемы, которые могли бы стать предметом для анализа, формулировать вопросы и ответы аналитического характера и прибегать к этому во многих случаях (что можно назвать проработкой)» (стр. 239). Когда психотерапевт впервые начал связывать поведение Руфь с ее чувствами утраты, она этого не принимала. Она не могла ни видеть, ни ощущать этой связи. повторно отреагировав свою проблему, Руфь постепенно начала ее осознавать и приняла точку зрения психотерапевта. Это помогло ей увидеть связь между своими чувствами и теми Формами поведения, которые она после этого демонстрировала.
В отличие от индивидуальной психотерапии где требуется гораздо больше времени для изучения и понимания переносов пациента, его текущих отношений и историй жизни, групповая психотерапия дает богатые возможности для наблюдения за взаимодействием пациентов «здесь и сейчас». Проработка в группе характеризуется не только повторным появлением у пациента определенных чувств и воспоминаний и многократным анализом его проблем, но и возможностью для наблюдения за характерными для него в настоящем патологическими формами реагирования. Проработка происходит, когда пациент устанавливает связи между своим наблюдениями в ходе сессий, повседневным опытом и фактами своей биографии (см. клинический пример с Сарой в главе 9). Однако полный инсайт и осознание пациентом своих чувств и поведения не являются конечным результатом проработки. Свидетельством значимых изменений в его состоянии служит то, что конфликты, ранее характерные для него, проявляются и переживаются с меньшей интенсивностью и имеют меньшую продолжительностью (Rubovitz-Seitz, 1998). Кроме того, происходит формирование новой, более богатой системы отношений.
Резюме
В этой главе мы рассмотрели те элементы, которые являются важнейшей частью процесса психологических изменений пациентов в ходе групповой психотерапии. Существенным условием эффективной групповой психотерапии является вера вера группы в то, что их концентрация на происходящих в группе событиях дает широкие возможности для понимания самих себя.
Психотерапевт занимает позицию эксперта и активного участника внутригрупповой коммуникации. Он выступает то В роли обособленного индивида, наблюдающего за групповыми процессами, то в роли эмоционально вовлеченного участника этих процессов, когда и его чувства служат важным источником информации о групповом взаимодействии. Полученный материал может быть использован членами группы. Клиницист также является объектом для переносов со стороны членов группы. Благодаря сформированной в группе атмосфере поддержки и безопасности, гарантом которой выступают групповое соглашение и лидер, члены группы имеют возможность спонтанно взаимодействовать друг с другом, выражать сильные чувства, рассказывать о тех моментах своей жизни, которые представляются им страшными или постыдными, и затем наблюдать за тем, какую реакцию окружающих все это вызывает. Они постепенно приходят к пониманию того, что межличностное взаимодействие часто отражает переживаемые ими внутрипсихические конфликты.
Алонсо и Свиллер (Alonso and Swiller, 1993) резюмировали свое представление о лечебных факторах групповой психотерапии и выделили следующие:
Лечебные факторы групповой психотерапии
- отражение в ходе внутригруппового взаимодействия характерологических дилемм членов группы;
- выражение и преодоление ими неприятных переживаний;
- групповая поддержка, основанная на признании членами группы общности своих потребностей, страхов и проблем;
- реинтеграция отчужденных аспектов «я» членов группы.
Мы связываем индивидуальные психологические изменения членов группы с механизмами имитации, идентификации и интернализации. Этим изменениям способствует наличие в группе богатых возможностей для межличностной коммуникации и наблюдения за поведением ее членов и их реакциями на действия друг друга.
Благодаря процессам конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки члены группы могут прийти к инсайту и самопониманию, что ведет к изменению внутрипсихических структур и способности членов группы справляться с тревогой и психическим напряжением. Группы представляют уникальные и широкие возможности для того, чтобы все эти механизмы и процессы были достаточно эффективными.
