Глава 10 книги Психодинамическая групповая психотерапия.
Начало групповой работы
В этой главе будут рассмотрены некоторые вопросы, касающиеся начала групповой работы. Так, в частности, мы дадим рекомендации относительно организации работы и формирования групп. Затем рассмотрим вопросы определения задач групповой психотерапии и начала работы.
Еще до первой сессии психотерапевт должен решить ряд организационных вопросов. Их успешное решение позволяет снизить уровень тревоги членов группы и повысить их доверие к групповой психотерапии.
До первой встречи психотерапевт должен сообщить пациентам о времени и месте проведения сессий и их продолжительности. Кроме того, до начала групповой работы каждый участник должен ознакомиться с условиями группового соглашения и принять их.
Оптимальным для групповой психодинамической психотерапии является проведение сессий продолжительностью по полтора часа один или два раза в неделю. Лучше всего, если в группе будет восемь человек — четверо мужчин и четыре женщины. Продолжительность сессий в некоторых случаях может составлять от 75 до 120 минут, максимальное количество человек- 10. Некоторые группы могут быть гомогенными, в частности состоять из пациентов одного пола (см. главу 15). Все указанные параметры должны тщательно определяться при создании любой новой группы.
Режим работы
Частота сессий
Хотя сессии обычно проводятся один раз в неделю, довольно часто группы занимаются два раза в неделю. В последнее время некоторые психотерапевты работают с группами даже чаще. Бирк (Birk, 1974) сообщает, что те пациенты, в отношении которых использование иных интенсивных и экстенсивных видов лечения оказалось неэффективным, достигают хороших психотерапевтических результатов, занимаясь в группе пять раз в неделю.
Оптимальная частота сессий зависит от способности пациентов сохранять в памяти впечатления от прошедшей сессии до начала следующей. Если связанные с прошедшей сессией чувства пациентов оказываются недостаточно устойчивыми, психотерапевту следует увеличить частоту встреч. Однако для большинства амбулаторных пациентов достаточно заниматься один раз в неделю. Если встречи происходят реже, групповой процесс имеет слишком неустойчивый характер и эффективность психотерапии снижается.
Некоторые психотерапевты повышают частоту сессий, используя технику перемежающихся сессий, т. е. давая группе возможность встречаться второй раз в неделю, но без участия психотерапевта (Kadis, 1956). В качестве основного аргумента использования этой техники приводится то, что пациенты, имея возможность встречаться без психотерапевта, более свободно обсуждают негативные переносы, не опасаясь каких-либо санкций с его стороны, и тем самым становятся менее зависимыми от психотерапевта.
Те же самые аргументы, которые приводятся в защиту данного подхода, могут быть использованы и в качестве контраргументов. Члены группы должны чувствовать себя в присутствии психотерапевта в достаточной безопасности, для того чтобы свободно выражать свои чувства и мысли, а также развивать в себе чувство независимости от авторитетов. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы анализировать сопротивления пациентов и иные связанные с групповой работой проблемы. Если пациент испытывает потребность в идеализации психотерапевта, лучше всего, если работа по ее преодолению будет проводиться в присутствии психотерапевта. Отчеты некоторых пациентов свидетельствуют о ценности техники перемежающихся сессий, однако ее влияние на групповой процесс и эффективность групповой психотерапии пока не исследовалось.
Продолжительность сессий
Как отмечалось выше, продолжительность сессий групповой психодинамической психотерапии составляет от 75 до 120 минут. Сессии менее 75 минут не позволяют проводить эффективную работу. Если же сессии продолжаются более двух часов, пациенты начинают испытывать усталость, что может вести как к усилению, так и ослаблению защит.
Некоторые психотерапевты организуют сессии в форме марафонов для того, чтобы использовать усталость пациентов в качестве одного из психотерапевтических факторов (Yalom, Bond, Bloch, Zimmerman & Friedman, 1977). Задача групповой психодинамической психотерапии заключается, однако, не в том, чтобы разрушать защитные структуры личности, а в том, чтобы помогать пациенту их анализировать и понимать. Мы считаем нецелесообразным — удлинять сессии настолько, чтобы у участников и у психотерапевта возникала усталость.
Единственным исключением может быть проведение «сдвоенных сессий» после того, как группой была пропущена одна из встреч. Данная практика будет рассматриваться в главе 11.
Время проведения сессий
С учетом того что групповые сессии предполагают еженедельное участие в них от восьми до десяти человек, большинство групп собираются до или после работы пациентов. Проведение сессий в удобное для членов группы время позволяет увеличить поток направляемых на групповую психотерапию пациентов.
Психотерапевту приходится все время решать, идти для себя на определенные неудобства, которые связаны с проведением сессий в наиболее удобное для пациентов время, с тем чтобы сделать групповую работу достаточно эффективной, или нет. В большинстве крупных городов вполне возможно проведение сессий в дневное время. Однако количество направляемых на групповую психотерапию пациентов при этом весьма ограниченно. Занимающиеся в дневное время группы обычно состоят из неработающих, студентов, лиц, работающих в ночное время или надомно. Проведение сессий рано утром весьма удобно, но плохо подходит для родителей маленьких детей и школьников. В большинстве случаев группы собираются во второй половине дня.
Размер группы и соотношение мужчин и женщин
Размер группы должен быть таким, чтобы психотерапевт чувствовал себя достаточно комфортно. Обычно группы включают от шести до десяти пациентов. Некоторые психотерапевты могут чувствовать себя вполне комфортно и понимать происходящие в группе процессы, если группа состоит из десяти человек, в то время как другие клиницисты с трудом справляются с таким количеством пациентов.
Существует определенная связь между размером группы и продолжительностью сессий: более крупные группы требуют, как правило, большего времени.
Из клинических соображений включать в психодинамическую группу более десяти человек нежелательно, поскольку это делает работу менее эффективной. Если в группе больше десяти человек, менее стеничные пациенты не имеют достаточных возможностей обсуждать свои проблемы.
Если же в группе менее шести пациентов, это негативно сказывается на групповом процессе и снижает коммуникативные возможности группы.
Если психотерапевт работает с группой из четырех или пяти пациентов, у него может возникнуть искушение фокусировать свое внимание отдельно на каждом из них, и степень его внимания к общегрупповым феноменам будет недостаточной. Кроме того, определенные члены группы будут чувствовать себя в центре внимания и вынужденными вступать в тесный контакт с психотерапевтом и другими членами группы, к которому они не готовы. И наконец, существуют определенные основания считать, что группы из четырех и менее человек испытывают настолько серьезные проблемы своего «выживания», что другие вопросы отступают на второй план (Fulkerson, Hawkins & Alden, 1981).
Желательно, чтобы на момент начала работы в группе было по меньшей мере семь человек. Поскольку исследования указывают на высокую вероятность выхода из группы в течение первых нескольких месяцев от одного до трех человек, очень важно, чтобы в группе было достаточное количество пациентов, даже если некоторые из них из нее выйдут. Если группы начинают свою работу с недостаточным количеством пациентов, это, как правило, свидетельствует об их плохой направленности на групповую психотерапию и о том, что в дальнейшем у психотерапевта могут быть постоянные проблемы с их направлением на групповую психотерапию.
Некоторые психотерапевты, предвидя выход отдельных лиц из группы, включают в нее больше пациентов, чем это требуется. Данная стратегия, хотя и защищает психотерапевта в случае уменьшения количества участников, но заставляет некоторых ее членов покидать группу. Мы считаем, что психотерапевтам никогда не следует начинать групповую работу с таким числом пациентов, которое вызывает у него дискомфорт, поскольку это ощущение будет сохраняться до пока группа не достигнет оптимального размера, и все это время психотерапевт не сможет достаточно эффективно работать.
Длительно работающие группы должны иметь примерно равное соотношение мужчин и женщин. Однако чаще всего за психотерапевтической помощью обращаются женщины, а не мужчины. В таких случаях нужно начинать работу, несмотря на преобладание в группе женщин. Так, например, если оптимальный размер группы для психотерапевта составляет восемь человек, он может начать работу, включив в группу пять женщин и столько мужчин, сколько имеется в его поле зрения. Оставшиеся места должны быть оставлены для тех мужчин, которые могут включиться в группу в дальнейшем.
Пространство для групповой работы
Групповая психотерапия предполагает совершенно иные, чем индивидуальная психотерапия, требования к месту проведения сессий. Слишком тесное или слишком просторное помещение вызывает у членов группы ощущение дискомфорта и может помешать работе. Кроме того, от наличия или отсутствия холла зависит, будут ли члены группы иметь возможность собираться и общаться друг с другом перед началом сессии. Так, например, при проведении сессий в клинических условиях пациентам иногда приходится ожидать начала встречи в общем вестибюле вместе с другими пациентами, что ограничивает возможности их контакта.
Оптимально, если кабинет для групповой психотерапии будет открываться за 15 минут до начала сессии, с тем чтобы члены группы собирались в нем постепенно. Некоторым пациентам нравится общаться до начала сессии, в то время как другие этого избегают. Это не случайно, и наблюдение за общением пациентов и формированием ими подгрупп до начала сессий может дать ценный материал для анализа.
Расположение посадочных мест в пространстве кабинета в значительной мере определяет ожидания пациентов от групповой работы и сам ее ход. Психотерапевт может по-разному расположить диваны и кресла (при работе со взрослыми нежелательно, чтобы пациенты сидели на подушках или на полу).
Некоторые психотерапевты устанавливают такое количество посадочных мест, которое соответствует размеру группы, добавляя к нему место для себя и потенциальных членов группы. Это подчеркивает возможность появления в будущем нового пациента. Когда же из группы кто-либо выбывает, остающееся после этого пустое место привлекает внимание членов группы и может усилить связанные с его уходом депрессивные переживания.
Иным подходом к организации посадочных мест является установка такого их количества, которое соответствует числу членов группы. При этом убираются места выбывшего из группы пациента, ушедшего в отпуск члена группы или того, кто позвонил и предупредил о своем отсутствии на предстоящей. Предполагается, что участники встречи будут помнить об отсутствующих. При использовании любого подхода к организации посадочных мест, важно, что-бы психотерапевт придерживался установленных правил.
Посадочные места должны быть достаточно удобными для того, чтобы члены группы до конца сессии не испытывали дискомфорта. Они могут выбирать места как осознанно, так и неосознанно. Их выбор часто связан с особенностями их личности или с динамическими процессами в группе. Анализ индивидуальных предпочтений помогает в осознании важных аспектов внутреннего мира пациентов и их отношений.
Так, например, немаловажно, кто из членов группы выбирает наиболее удобное место, а кто — наименее, кто предпочитает располагаться поближе к другим, а кто подальше, кто стремится быть ближе к психотерапевту, а кто-дальше.
Большое количество информации заключает в себе не только выбор первоначального места, но и предпочтения пациентом того или иного места в дальнейшем. В одних группах пациенты занимают одни и те же места, в других — могут их менять. Однако лучше, если психотерапевт будет сидеть на одном и том же месте. Это не только создаст у пациентов ощущение стабильности, но и позволит лучше увидеть, кто из пациентов предпочитает занимать места напротив психотерапевта (более подробно невербальная коммуникация в группе обсуждается в главе 12).
В некоторых кабинетах в их центре может располагаться журнальный столик. Это характерно для тех клиницистов, которые придерживаются групповой аналитической модели. В Соединенных Штатах данная практика используется редко. В любом случае важно, чтобы члены группы не имели между собой никаких физических преград.
Значимым элементом физической среды кабинета для групповой психотерапии является дверь. Она ассоциируется с границами группы. Иногда пациенты и неопытные психотерапевты после начала сессии оставляют дверь открытой в расчете на приход опаздывающего члена группы. Однако открытая дверь оказывает негативное влияние на ощущение членами группы свободы и приватности общения. Кроме того, открытая дверь может символизировать допустимость опозданий. Поэтому лучше, если в момент начала сессии дверь будет закрытой.
Подготовка к первой сессии
Когда все организационные вопросы решены, психотерапевт и пациенты могут переходить к подготовке сессии. Как правило, и психотерапевт, и пациенты ожидают первой встречи с тревогой и волнением. Психотерапевта беспокоит, действительно ли те пациенты, которые были направлены в группу и прошли предварительное интервьюирование, придут на первую встречу и насколько успешно они смогут друг с другом общаться.
Тревога же пациентов связана с тем, что им предстоит встретиться с незнакомыми людьми и, более того, делиться с ними наиболее важными и интимными переживаниями. Поэтому вопрос доверия и безопасности является самым существенным для пациентов при их подготовке к первой встрече.
Любой человек, включая психотерапевта, при попадании в незнакомую для себя ситуацию использует характерные для него защитные и копинговые механизмы. Наличие у психотерапевта опыта групповой работы не имеет при этом принципиального значения; даже весьма опытные клиницисты в ожидании встречи с новой группой переживают тревогу. Если психотерапевт пытается ее снизить, его способность использовать свои чувства как барометр при оценке состояния пациентов будет также снижена.
И психотерапевт, и пациенты беспокоятся о том, удастся ли им найти общий язык, как другие будут на них реагировать и какое впечатление произведет на них группа. Переживание тревоги способствует мобилизации копинговых механизмов, однако это делает тревогу еще более заметной. Задача терапевта состоит в том, чтобы создать атмосферу, оптимальную для достижения пациентами психотерапевтического эффекта и понимания ими своего внутреннего мира и отношений. Такая атмосфера является надежной как для межличностного взаимодействия, так и для рефлексии.
В главе 9 рассматривались шесть разных континуумов фокуса внимания психотерапевта. Последующее обсуждение позволяет лучше понять их связь с функциональными задачами психотерапевта (эти задачи тесно друг с другом связаны и рассматриваются по отдельности лишь с целью удобства изложения материала).
Шесть основных функциональных задач психотерапевта включают:
- поддержание групповых границ;
- сближение членов группы; определение тем для обсуждения;
- работу с аффектами;
- использование метафор;
- помощь в достижении инсайта.
Поддержание групповых границ
Эффективные межличностные границы, с одной стороны, достаточно надежно отделяют одного индивида от другого и, с другой стороны, допускают возможность их общения. Границы необходимы нам для того, чтобы сохранять свою идентичность. Слишком жесткие границы мешают коммуникации, ведут к снижению психической активности и эмоциональных проявлений. Слишком «прозрачные» границы чреваты утратой идентичности, возникновением панического состояния и иных психических нарушений.
Группы, так же как и индивиды, нуждаются в границах. Если члены группы достаточно хорошо подготовлены к работе, у них есть представление о групповых границах. Понятие групповых границ включает время проведения сессий, размер группы, способы реагирования группы на опоздания и пропуски пациентами сессий и их контакты за пределами группы, размер оплаты услуг психотерапевта (включая оплату пропущенных сессий), ответственность психотерапевта за пациентов и группу в целом, а также соблюдение конфиденциальности.
Потенциальные члены группы должны иметь обо всем этом достаточно ясное представление, что-
бы соблюдать границы группы. Включаясь в группу, ее участники сталкиваются с новыми — «внутренними» границами, регулирующими их взаимодействие друг с другом и с психотерапевтом, а также взаимодействие между подгруппами. Эти границы позволяют обозначить пространство для психотерапевтической работы. Особенность психотерапевтических групп заключается в том, что их члены в случае необходимости могут занимать отстраненную позицию, необходимую им для осмысления своих переживаний и отношений с другими.
Психотерапевтическое пространство допускает два способа коммуникации: реактивный (связанный со следованием групповым нормам и правилам, регулирующим поведение членов группы) и респонсивный (связанный с проявлениями эмпатии и пониманием членами группы внутреннего мира друг друга). Сочетание обоих способов позволяет создать такую атмосферу, которая в наибольшей степени способствуют осознанию членами группы своего внутреннего мира и отношений с другими людьми как внутри самой группы, так и за ее пределами (Вacal, 1998).
Границы группы иногда могут нарушаться. Одна из важных функций психотерапевта заключается в том, чтобы следить за соблюдением границ группы (что также связано с принятием решений) и тем самым обеспечивать ее успешную работу. Пренебрежение этой функцией ведет к серьезным осложнениям в процессе групповой психотерапии. Другой важной функцией психотерапевта является помощь членам группы в осознании и уважении ими своих собственных границ и личных границ других пациентов.
Сближение членов группы
Незнакомые друг другу люди впервые встречаются в кабинете психотерапевта и рассаживаются кругом. Каким образом они начинают общаться? Что предпринимает психотерапевт для того, чтобы способствовать их взаимодействию? Контакты между пациентами устанавливаются на нескольких уровнях. Можно предположить, что члены группы раньше всего устанавливают контакт с психотерапевтом и с тем внутренним образом «группы», который сформирован на основе опыта их пребывания в семье, школе и человеком сообщества.
Для некоторых пациентов ощущение безопасности связано не столько с их отношениями с психотерапевтом, сколько с равными себе по статусу людьми. Другие пациенты боятся контактов и стараются держаться от других на безопасном расстоянии, занимая при этом выжидательную позицию. Большинство пациентов использует «социальные» способы установления контактов, спрашивая других: «Как вас зовут?», «Где вы работаете?>>, <<Вы женаты (замужем)?», «Есть ли у вас дети?» Эти способы способствуют включению индивида в разные социальные группы.
Задача психотерапевта заключается в том, чтобы превратить предварительные контакты в более тесные связи, вызывающие у пациентов ощущение своей принадлежности к успешно функционирующей и устойчивой группе.
Психотерапевт решает эту задачу, фокусируя свое внимание на всей группе, подгруппах и отдельных пациентах и делая соответствующие комментарии. Эти комментарии могут быть связаны с определенной темой или общими для членов группы чувствами, текущими или прошлыми событиями как внутри, так и вне группы.
В начале работы весьма полезной для укрепления у пациентов чувства принадлежности к группе бывает фокусировка их внимания на имеющихся у них чертах сходства. Нередко первые шаги к сближению членов группы друг с другом предпринимаются ими за рамками сессии: во время ожидания начала встречи в холле, в лифте или во время парковки автомобиля. Такие «случайные» встречи способствуют сближению членов группы и формированию подгрупп, влияющих на установление контактов на уровне всей группы.
Определение тем в группе
Одним из распространенных представлений является то, что члены психодинамических групп редко меняют темы разговора. На первый взгляд кажется, что обсуждаемый материал разнообразен и разрознен, однако обычно существует нечто, связывающее весь материал воедино. Когда члены группы делятся друг с другом своими ассоциациями, как правило, обозначается общая тема. Один человек продолжает развивать высказанную другим идею или говорить о тех же чувствах. Под влиянием определенных стимулов члены группы могут начать обсуждение какой-нибудь новой темы, однако потом утрачивают к ней интерес, переходя к обсуждению материала, который обнаружился в ходе предыдущей сессии. Это является примером группового процесса. Психотерапевт должен следовать за темами, обсуждаемыми членами группы, хотя эта задача, в ретроспективе кажущаяся столь легкой, на самом деле весьма сложна.
Некоторые темы для группового обсуждения могут возникнуть сами собой, например, когда происходит нарушение границ группы (приход в группу нового пациента, терминация (уход) кого-либо из членов группы или отсутствие психотерапевта в течение некоторого времени).
Большую часть времени высказывания членов группы бывает трудно связать воедино. Во многих случаях «темой» становится какой-либо произошедший в группе конфликт, который из-за явно недостаточного его анализа (что может быть связано с групповыми нормами) продолжает проявляться в течение нескольких сессий. Изменение темы позволяет определить те неосознаваемые процессы, которые привели к изменениям (Buchelle, 1997).
Одним признаков зрелой группы является способность ее членов без какой-либо помощи со стороны психотерапевта видеть скрытые темы.
Психотерапевт нередко фокусирует внимание членов группы на определенной теме. Мы будем исходить из предположения о том, что группы никогда самостоятельно не меняют тему (хотя очень часто мы просто не можем увидеть связь между различным материалом). Если психотерапевт определяет некую групповую тему и делает ее предметом обсуждения, в конце встречи у него возникает ощущение, что сессия прошла «хорошо». Однако по мере появления в группе новой информации (либо противоречащей первичной теме, либо ее подтверждающей) может измениться и отношение ее членов к этой теме. Зачастую это вызывает трудности при определении главной темы или наиболее подходящего в тех или иных условиях уровня интервенций.
Считается, что психотерапевт должен определять тему немедленно после ее проявления в группе, для того чтобы ее обсуждение дало максимальный психотерапевтический эффект. В действительности, учитывая природу группового процесса, можно предположить, что затронутые на прошлых сессиях темы будут сохранять свою значимость еще некоторое время. Иногда психотерапевт может «уловить» тему, описывая ход сессии после ее завершения. Члены группы получат немало пользы, обращаясь к той или иной теме, уже обсуждаемой в прошлом. Психотерапевт должен занимать выжидательную позицию; как пишут Алонсо и Рутан (Alonso & Rutan, 1996), «лидер группы должен уметь с интересом наблюдать за групповой дискуссией и в то же время обладать высокой толерантностью для того, чтобы в нее не включаться и не пытаться преждевременно снять тревогу» (р. 156).
Работа с аффектами
Многие психотерапевты считают работу с аффектами самой важной задачей. Вхождение в группу вызывает разнообразные чувства и защитные реакции, направленные на восстановление утраченного психического равновесия. Это справедливо не только для пациентов, но и для психотерапевта.
Переживаемые человеком чувства могут выражаться вербально и невербально, в форме физиологических и поведенческих реакций; они могут осознаваться или не осознаваться, быть понятными человеку или непонятными. Некоторые чувства находят яркое внешнее выражение; о других можно только догадываться. В силу механизма эмоционального «заражения» аффективный накал в группе может быть очень высоким и проявляться в форме раздражения и гнева либо в форме уныния, апатии и безнадежности. Могут иметь место внезапные проекции и отреагирование негативных чувств, направленных на кого-либо из членов группы. Перед клиницистом стоит очень сложная задача регулирования эмоциональных проявлений членов группы. К счастью, в большинстве случаев пациенты способны себя защитить и поначалу делают все возможное, чтобы сдержать наиболее грубые архаичные эмоциональные проявления. Они проверяют, насколько безопасным в сложившейся обстановке является выражение разных чувств. явления становятся слишком яркими, включаются защитные механизмы. Если эмоциональные проявления становятся слишком яркими, включаются защитные механизмы. Это характерно для большинства начинающих работать групп, но не для всех.
Члены зрелых групп знают, что яркие эмоции очень ценны. Однако их проявления в новых группах могут пугать пациентов, а бурные проявления чувств раздражения и гнева могут дезорганизовать работу группы. Психотерапевт должен найти способ повлиять на группу, но таким образом, чтобы не подорвать доверие к чувствам и одновременно сохранить в группе атмосферу безопасности. Попытка обозначить скрытый источник раздражения и гнева часто позволяет снять эмоциональный накал и вселяет уверенность в членов группы.
По мере развития группы ее участники проявляют все большую заинтересованность в понимании своих чувств. В этих условиях психотерапевт может оказать им существенную помощь, способствуя преодолению сопротивления глубокому переживанию, аутентичному выражению и осознанию аффектов (Cohen, 1997). Когда чувства трудно описать словами, психотерапевт может их определенным образом обозначать. Он служит «контейнером» для групповых проекций и использует свои собственные чувства для определения скрытых или проецируемых переживаний. Однако все эти процессы развиваются постепенно, и первоочередной задачей является предупреждение эмоциональной травматизации, которая может происходить либо в случае отреагирования сильных чувств, направленных на кого-либо из членов группы, либо в случае их изоляции и отчуждения от других пациентов. Тем не менее эмоциональная травматизация в группе неизбежна, так же как она неизбежна в жизни.
Дженни, замужняя женщина средних лет, была направлена в группу перед выпиской из больницы. В течение последних четырех лет она трижды лечилась стационарно по поводу депрессий, которые провоцировались прекращением приема лекарств.
Между госпитализациями Дженни работала продавщицей в магазине одежды для представительниц высших слоев общества, причем работала хорошо. Члены ее семьи с пониманием относились к ее заболеванию и оказывали ей всяческую поддержку. Сама Дженни в качестве основной задачи своего лечения назвала развитие уверенности в себе. В период стационарного лечения она смогла осознать многие черты своей личности и проявляла большую заинтересованность в групповой психотерапии.
Дженни включилась в уже сложившуюся группу и сразу же вступила с ее членами в конфликт. Она сказала, что они проявляют нетерпимость друг к другу и часто переживают гнев и раздражение, хотя она ожидала, что это будет группа «поддержки». Попытки помочь Дженни стать более терпимой к эмоциональным проявлениям в группе не имели успеха, и на четвертую встречу она не явилась. Психотерапевт решил, что ее уход из группы был неизбежен в силу того, что она не могла ни решать конфликты, ни даже быть их свидетелем. К сожалению, эта свойство Дженни осталось незамеченным психотерапевтом в ходе предварительного интервью.
Конечной целью психотерапевта является не предупреждение эмоциональной травматизации пациентов как таковой, но предупреждение такой травматизации, которая ставит под угрозу существование группы или способность ее членов в ней оставаться.
Использование метафор в группе
Коммуникация, особенно связанная с выражением чувств, часто происходит по средством метафор. Обсуждение в группе тех или иных социальных авторитетов (учителей, руководителей на работе, президента) может быть способом передачи мыслей и чувств пациентов, связанных с психотерапевтом.
Обсуждение же беспризорных детей или брошенных животных зачастую отражает отношение пациентов к себе самим.
Разговор об одноклассниках, друзьях или коллегах может свидетельствовать об отношении членов группы друг к другу.
Обсуждение же организаций, стран или определенных сообществ может передавать чувства пациентов, связанных с группой. Возможности подобной метафорической коммуникации практически не ограничены.
Использование метафор можно рассматривать как нечто промежуточное между открытым выражением человеком своих мыслей и чувств и попыткой скрыть их от окружающих. Метафоры прекрасно выполняют роль компромиссной формы экспрессии, которая позволяет передавать информацию в завуалированном виде. В то же время использование метафор может свидетельствовать о желании человека быть услышанным и донести до других некую информацию, которая обнаруживается при проникновении в их скрытый смысл.
При восприятии речи членов группы психотерапевт должен мыслить метафорически, допуская наличие в ней как конкретного, так и метафорического уровня передачи информации. В противном случае он рискует «застрять» на поверхностном уровне обсуждения материала.
В равной степени некорректно было бы видеть метафоры во всем, что обсуждается в группе «здесь-и-сейчас». Пациенты вряд ли нуждаются в том, чтобы им говорили, «что они на самом деле чувствуют или говорят». Преждевременное использование метафорической коммуникации может помешать продуктивному общению. Если члены группы способны к откровенному обсуждению тех или иных вопросов, в использовании метафор нет необходимости. Как подчеркивает Хорвиц (Horwitz 1979), прежде чем переходить к обсуждению метафорического смысла коммуникации, психотерапевт должен установить с пациентом надежной контакт, связанный с ощущением доверия и безопасности. Технические моменты использования метафор будут дополнительно обсуждаться в главе 12.
Помощь в достижении инсайта
Инсайт, самосознание и самопонимание являются ключевыми понятиями динамической психотерапии. Что пациентам необходимо о себе знать? В групповой психотерапии основной акцент должен быть сделан на достижении понимания пациентом своего внутреннего мира и отношений в контексте «здесь-и-сейчас». Пациент должен осознать свои чувства, мысли и физиологические реакции в той или иной ситуации и их соответствие определенному паттерну (свойству личности), а также проявляется ли этот паттерн за пределами группы. Кроме того, он может осознать, появился данный паттерн в детстве или в более зрелом возрасте после какого-то травматичного события.
Развитие теории и практики психотерапии позволило понять значимость текущего взаимодействия как основы достижения инсайта. Хотя такое взаимодействие может быть отнесено к «поверхностному» уровню коммуникации, оно обладает большими психотерапевтическими возможностями и способно привести к психологическим изменениям. Осознание пациентом причин имеющихся у него нарушений и закономерной связи между разными событиями своей жизни убеждает его в том, что общение с окружающими отражает характерные для него паттерны реагирования и личностные особенности.
Традиционно инсайт связывается с осознанием пациентом причин имеющейся у него с детства «патологии», однако следует признать, что для многих пациентов достижение этой цели вряд ли возможно. Одного инсайта недостаточно для устойчивых психологических изменений, но он
очень важен и дает пациенту ощущение контроля над своими переживаниями.
На начальном этапе лечения наиболее важным является формирование атмосферы безопасности и освоение ролей, однако параллельно с этим можно добиваться первоначального осознания пациентом своих отношений с психотерапевтом и другими членами группы. Очевидно, что для этого имеются разные возможности, по мере того как члены группы в отдельности и все вместе решают те или иные проблемы либо препятствуют их решению. Достижение при этом инсайта свидетельствует о том, что инсайт не связан с каким-либо определенным моментом лечения и что он никогда не может быть полным и окончательным.
Групповое взаимодействие и достижение членами группы инсайта позволяет клиницисту определить тот материал, который нуждается в первоочередном анализе. Он не может знать этого заранее и наблюдает за поведением пациентов в группе, испытывая при этом и тревогу, и живой интерес.
Первая встреча
Моменты перед началом первой встречи наполнены радостным возбуждением и тревогой. Это характерно как для пациентов, так и для психотерапевта. Когда дверь кабинета закрывается и начинается первая сессия, пациенты с тревогой оглядываются по сторонам и почти всегда останавливают свой взгляд на психотерапевте. В дальнейшем психотерапевт будет входить в кабинет, садиться и наблюдать, однако первая встреча является исключением, поскольку психотерапевт должен ее начать.
Психотерапевт начинает первую сессию, говоря, что он до этого встречался с каждым из членов группы, что все они приняли условия соглашения и имеют определенные проблемы, которые хотели бы решить.- После этого психотерапевт напоминает об условиях группового соглашения. При работе с гомогенными группами психотерапевт также говорит о том, что все члены группы имеют нечто общее.
После этого он, как правило, предлагает членам группы познакомиться друг с другом, давая им возможность самостоятельно определить, как это сделать. Затем он молча (но не пассивно) наблюдает за процессом знакомства.
С самого начала сессии есть возможность наблюдать, как разные пациенты пытаются справиться со стрессом. Первым важным материалом для наблюдения и анализа являются различные копинговые стили, используемые пациентами для преодоления имеющейся в группе тревоги. То, каким образом каждый решает эту задачу, зависит от личностных особенностей, защитных механизмов и взаимодействия членов группы друг с другом. Кауфф (Kauff, 1993) пишет: «Путем наблюдения за поведением мы можем прийти к формированию тех моделей, которые позволяют объяснить бессознательные проявления и защитные реакции… Чем больше у нас возможностей для наблюдения за действиями наших пациентов, тем лучше мы можем их понять и тем лучше они могут понять себя самих и изменить в себе то, что можно изменить» (р. 9).
Начиная работу с группой, психотерапевт должен хорошо знать особенности этапа формирования группы (что было подробно описано в главе 3).
Позиция психотерапевта
Когда группа встречается первый раз, психотерапевт испытывает очень сильную потребность в том, чтобы путем собственных активных действий снизить уровень начальной тревоги. Он хочет, чтобы члены группы чувствовали себя комфортно и не испытывали сильной тревоги, опасаясь, что это может помешать их дальнейшей работе. Кроме того, он понимает, что ситуация неопределенности для пациентов очень тягостна. Они ожидают, что психотерапевт снимет возникшее в группе напряжение.
Однако психотерапевт должен сопротивляться искушению быть гиперактивным, поскольку подобный стиль поведения, проявленный однажды, потом изменить очень сложно. Пациенты испытывают разочарование и тогда, когда психотерапевт, весьма активный в начале работы, становится менее активным, и они, лишаясь защиты с его стороны, начинают испытывать страх перед непонятной им ситуацией. Кроме того, чрезмерная активность психотерапевта может препятствовать включению пациентов в работу.
С первых моментов работы психотерапевт должен следить за характером складывающихся в группе отношений, поскольку они имеют принципиальное значение для достижения психологических изменений. Анализируя отчеты пациентов с изложением ими причин преждевременного прекращения групповой психотерапии, Диес (Dies, 1994) пишет, что «активность лидера является главным фактором, влияющим на решение пациентов прекратить лечение» (рр. 128-129).
Некоторые психотерапевты используют собственную манеру ведения сессий, которая позволяет вселять в пациентов заинтересованность в групповой работе даже в тех случаях, когда группа работает совсем недавно и уровень развития пациентов невысок. Это помогает им продолжить лечение и получить немало пользы от первой сессии, когда им в основном приходилось принимать самостоятельные решения.
После начальных разъяснений психотерапевт переходит к демонстрации того, как фантазии и взаимодействие членов группы в контексте «здесь-и-сейчас» могут использоваться пациентами для научения и решения своих проблем.
Основным итогом первой встречи может быть непонимание пациентами того, что первичная тревога может способствовать осознанию ими своего внутреннего мира и отношений.
Роли пациентов
Первая встреча обычно начинается с краткого знакомства членов группы. Они называют свои имена, места работы и занимаемые должности и сообщают еще какую-то информацию, после чего обычно следует молчание.
Важно, чтобы психотерапевт подождал, пока члены группы не нарушат молчание сами (лишь кажется, что оно будет продолжаться бесконечно). Если психотерапевт, нарушив молчание, проявит ощущение своего дискомфорта, члены группы будут считать, что их молчание спровоцирует психотерапевта к активным действиям.
Если психотерапевт продолжает молчать, члены группы начинают говорить иногда о тех проблемах, которые послужили причиной их обращения за психотерапевтической помощью, но чаще пытаясь проверить настрой окружающих, с тем чтобы оценить, насколько безопасной и комфортной является группа. Зачастую, однако, психотерапевт недооценивает способности членов группы к самостоятельному взаимодействию и, вместо того чтобы «держать паузу», он пытается начать разговор, тем самым помогая пациентам справиться со страхом, вызванным тишиной.
Иногда, если напряжение велико, кто-нибудь из членов группы делает ей «подарок», рассказывая о том, что заставляет его чувствовать себя незащищенным. Возможно, при этом на его глазах появятся слезы или он начнет более обстоятельно объяснять причины своего появления в группе. Другие члены группы могут присоединиться к выступающему, рассказывая о своих чувствах, а могут и не присоединиться. Если то, что сообщил первый пациент, не покажется другим слишком чуждым или личным, они обязательно начнут рассказывать о себе. На первой встрече наиболее важным является не то, что именно сообщали о себе члены группы, а то, что они вообще решились говорить и убедились в положительной реакции окружающих. Группа проверяет, насколько безопасным является сообщение той или иной информации, и тщательно следит за тем, какую реакцию она вызывает у окружающих, особенно у психотерапевта.
Завершение первой встречи
Завершение первой встречи предполагает решение нескольких задач. Во-первых, если организационные вопросы не были освещены в ходе сессии, их следует прояснить при ее завершении.
Во-вторых, психотерапевт должен дать группе обратную связь. При завершении первой встречи особенно важно, чтобы все члены группы почувствовали внимание к себе со стороны психотерапевта, который может сказать: «Мы увидели, что, пытаясь справиться с тревогой, вызванной началом работы, люди использовали разные приемы». После этого он может привести при меры разного реагирования пациентов на ситуацию начала психотерапии.
Иногда зрительного контакта психотерапевта с тем или иным членом группы достаточно для того, чтобы подтвердить факт коммуникации. Для многих пациентов начало работы связано с переживанием сложных чувств, в частности с ощущением своего одиночества в группе.
Этим начало групповой терапии отличается от начала индивидуальной психотерапии, когда пациенты ожидают, что психотерапевт будет фокусировать на них свое внимание. Находясь в группе, пациентам приходится предпринимать усилия для того, чтобы привлечь к себе его внимание. Кроме того, они не знают, как другие члены группы отнесутся к раскрытию ими своих переживаний.
Несмотря на начальную тревогу, в большинстве случаев результаты первой сессии оцениваются психотерапевтом и членами группы как вполне положительные. Они испытывают удовлетворение и воодушевление потому, что групповая работа началась. Перед первой сессией члены группы могут быть настолько обеспокоены как пройдет первая встреча, что ее благополучный исход вызывает у них чувство глубокого облегчения. Даже то, что пациенты увидели проявления у других столь же сильной тревоги, как и у себя, вызывает положительные чувства. Ряд последующих сессий характеризуется такой же предсказуемой тематикой, что и первая. При этом весьма полезно и уместно, если психотерапевт, чувствуя настрой группы, скажет: «Члены группы пытались проверить, насколько безопасно делиться друг с другом самым важным для себя в жизни» или «Люди пытались по-разному говорить друг другу «до свидания»».
Первые модели
После первой встречи у пациентов обычно начинают проявляться характерные для них защиты и паттерны взаимодействия. Проявления повышенной осторожности членов группы отражают важную динамику, связанную с их стремлением проверить, можно ли доверять группе и другим людям (Stone & Gustafson, 1982; Stone, 1996а).
Члены группы пытаются установить групповые нормы, с тем чтобы повысить степень надежности группы. Однако неизбежно начинают возникать конфликты, поскольку каждый член группы понимает групповую безопасность по-своему. Напряжение, возникающее в случае несовпадения их потребностей, способствует взаимодействию, однако его темп обычно недостаточен, поскольку стремление пациентов преодолеть это напряжение вызывает обострение имеющихся у них внутрипсихических конфликтов. Поэтому в начале работы многие пациенты переживают разочарование.
На этом этапе они пытаются обозначить групповые границы и нормы. По разным причинам они опаздывают или пропускают сессии. Психотерапевт должен фокусировать внимание группы на подобных нарушениях условий группового соглашения, для того чтобы способствовать формированию групповых норм и осознанию скрытого значения нарушения групповых границ, а также чтобы подчеркнуть значение происходящего «здесь-и-сейчас».
Ситуация осложняется массовым проявлением реакций отреагирования на этом этапе работы. Члены группы обычно игнорируют или приуменьшают скрытое значение поведения друг друга, и психотерапевту порой кажется, что он пытается плыть против течения.
Члены группы оказывают на психотерапевта давление с целью воспрепятствовать обсуждению нарушений групповых границ и в особенности интерпретации им значения этих нарушений. Несмотря на это, с максимально возможным тактом психотерапевт должен обращать внимание членов группы на то, что происходит.
Границы внутри группы также требуют внимания. Члены группы возводят барьеры, препятствующие передаче и получению ими информации друг о друге. Обычно никто не мешает формированию атмосферы доверия и безопасности, однако в группе может возникнуть конфликт, связанный
- со стремлением одних пациентов избежать сложных переживаний,
- других — использовать раздражение и гнев, для того, чтобы уклониться от вовлечения в групповую работу,
- третьих -менять тему дискуссий.
Хотя содержание выступлений членов группы может достаточно хорошо выражать характерные для них скрытые конфликты и страхи, в центре внимания психотерапевта на данном этапе работы должно находиться не столько содержание конфликтов, сколько способы их решения членами группы.
Высокий уровень тревоги в первые недели работы заставляет психотерапевта ограничивать аффективные проявления в группе путем использования интерпретаций либо утешать членов группы, говоря о том, что переживаемые ими чувства не являются для них чем-то необычным. Однако более продуктивной является помощь пациентам в повышении степени их толерантности к вызванной началом работы тревоге.
В начале психотерапии клиницист может порой испытывать растерянность из- за отсутствия какого-либо прогресса и высокого сопротивления работе со стороны пациентов. Необходимо учесть, что сопротивление направлено не на то, чтобы препятствовать лечению, а на то, чтобы избежать неприятных переживаний. Как правило, у пациентов существует дефицит устойчивых и близких отношений с окружающими, и было бы нелогично считать, что они проявят высокую степень готовности к установлению таких отношений с другими членами группы. Было бы странно и необычно, если бы пациенты внезапно стали использовать в группе иной стиль поведения и отказались от того, который используется ими уже давно.
На начальном этапе работы проявляются характерные для пациентов паттерны поведения. Почти в каждой группе имеется период, когда ее члены стремятся давать друг другу советы, используя это в качестве общего modus operandi. Если кто- либо из пациентов рассказывает о той или иной проблеме или конфликте в своей жизни, другие начинают предлагать разные способы их решения. Анализ и понимание проблем и конфликтов не рассматриваются ими как основная цель. В качестве таковой выступает их решение. Когда члены группы дают друг другу советы, проявляется определенная динамика, в частности их стремление решить проблему, чтобы человек почувствовал себя более комфортно, использовать для этого готовые рецепты снятия тревоги, вместо того чтобы признать чувство собственной беспомощности; фокусироваться на внешних проблемах, чтобы избежать необходимости участия в активном групповом взаимодействии; обращаться к психотерапевту за поддержкой или демонстрировать неэффективность общения друг с другом. Лишь в редких случаях даваемые членами группы друг другу советы действительно помогают им решить проблемы. Видя, что члены группы дают друг другу советы, психотерапевт должен помочь понять их роль в процессе развития группы.
Каждая ситуация связана с тем, что вся группа фокусирует свое внимание на каком-то одном «больном» ее члене. На первый взгляд все искренне стремятся помочь этому человеку решить его проблемы. Однако при этом их собственные проблемы и конфликты уходят из поля зрения. Нечто подобное происходит в семьях, когда на ребенка навешивают ярлык «больного» и тем самым превращают в «козла отпущения».
Проблемы же семьи при этом остаются нерешенными. Вариантом данного поведения членов группы является обсуждение проблем друг друга по очереди: «На прошлой неделе мы говорили о проблемах Эдама, а сегодня настала очередь Бетти». Редко, когда данный порядок устанавливается открыто; чаще всего это происходит исподволь и ограничивает внутригрупповое взаимодействие.
Можно привести примеры того, как члены группы и психотерапевт пытаются решить проблему сплоченности и доверия. Анализ сопротивлений, личностных особенностей и защитных механизмов может дать неплохие психотерапевтические результаты, однако в начале работы для этого могут возникнуть препятствия, поскольку группа не соответствует их ожиданиям. В этих условиях контрперенос может заставить психотерапевта использовать тех членов группы, которые мешают эффективной групповой работе, в качестве «козлов отпущения». Кроме того, психотерапевт может занять защитную позицию и стать менее восприимчивым к тому, что говорят пациенты. Эти проблемы влияют на групповую атмосферу и повышают риск преждевременной терминации, о чем пойдет речь в следующем разделе.
Переживаемые пациентами проблемы на этой стадии работы могут вести к развитию депрессивных реакций, обострению симптомов имеющихся у них психических нарушений либо к тщетным попыткам вселить в членов группы оптимизм посредством реактивных формирований. Психотерапевт и пациенты на этой стадии работы должны помнить, что проявления первичных защит и симптомов психических нарушений свидетельствуют об эффективности групповой работы. Это значит, что данные проявления позволяют пациентам пережить характерные для них конфликты и проблемы непосредственно в группе.
Преждевременная терминация
Почти во всех группах, начинающих работу, имеют место преждевременные терминации (уходы) одного или нескольких пациентов. Вызывающие глубокое сожаление терминации должны рассматриваться как вполне естественные для начала работы. Данные литературы свидетельствуют, что 20-45% всех пациентов покидают группы в течение первого года. Эти цифры представляются вполне корректными как для клиник, так и частной практики, как для начинающих, так и достаточно опытных психотерапевтов (Stone & Rutan, 1984, Salvendy, 1993).
Причины преждевременных терминаций могут быть различными. Иногда их может не быть вовсе. Зачастую пациенты обнаруживают, что время проведения сессий им не подходит и даже предлагают его изменить. Однако любые изменения групповой структуры нежелательны. Некоторые психотерапевты, изменяя время проведения сессий для удобства того или иного пациента, через некоторое время сталкиваются с тем, что этот пациент все равно уходит из группы. Когда пациент жалуется на неудобное для него время сессий, его жалобу необходимо рассматривать с динамических позиций, а именно как отражение его отношения к групповой работе.
Тот факт, что многие пациенты уходят из начинающих работать групп, снижает оптимизм оставшихся ее членов. Нередко у них возникает ощущение безнадежости и неверия в свои силы, они начинают сомневаться в эффективности лечения и компетентности лидера. Психотерапевт должен побуждать пациентов к открытому выражению своих сомнений и страхов, тем самым давая им понять, что любые чувства могут быть приняты в группе.
Очень маленькие группы
По тем или иным причинам иногда на сессию приходят всего один или два пациента. Проведение сессии с таким количеством пациентов проблематично. Однако на начальном этапе работы, когда в группе не сформировалось достаточного сцепления, это случается нередко. Учитывая современную тенденцию к распространению ограниченных во времени или биологических форм лечения, длительно работающие группы часто страдают от недостаточного количества пациентов.
Неопытные психотерапевты часто думают, что следует сделать сессии более редкими или отменить встречу, когда на нее приходят всего один или два пациента. Эти мысли могут отражать контрперенос, связанный с попыткой психотерапевта избежать сильных чувств (обиды, гнева, разочарования, страха и других), вызванных столь малым количеством пациентов. Однако сокращение частоты сессий или их отмена были бы ударом по тем членам группы, которые стремятся следовать групповому соглашению, и способствовали бы формированию нетерапевтических групповых норм. Кроме того, трудно исключить возможность того, что другие члены группы придут позже.
Проведение сессий с очень маленькой группой испытание для неопытного психотерапевта. У него может появиться искушение использовать техники индивидуальной или парной психотерапии. Тем не менее группа существует в сознании тех пациентов, которые пришли на сессию, и на их состояние будет оказывать влияние несоблюдение другими членами группы условий соглашения. В этих условиях психотерапевт должен помнить, что даже если на сессии присутствуют один это все равно группа, хотя и очень маленькая. Он должен обратить особое внимание на чувства тех, кто пришел на сессию. Они могут переживать чувства, которые напоминают о разлуке, утрате, разводе или распаде семьи. С другой стороны, очень маленькая группа дает пришедшим ощущение того, что они располагают гораздо большим временем для обсуждения своих переживаний, чем обычно. Некоторые при этом могут ощущать тревогу, связанную с необходимостью более активного участия в психотерапевтической работе. Реакция пришедших на встречу очень важна в этой ситуации.
Маленькая группа является своего рода подгруппой, и когда на следующую сессию приходят те, кто отсутствовал, они также образуют подгруппу. При этом психотерапевт должен разобраться, какой смысл заключает в себе встреча этих подгрупп. Если он будет работать не с индивидами, а с подгруппами, это позволит избежать ощущения одиночества и почувствовать поддержку со стороны других членов подгруппы при обсуждении своих переживаний (Stone, 1998).
Новые члены группы
В длительно действующих группах приход новых пациентов и терминация заканчивающих свою работу или выбывающих из них преждевременно имеют большое значение. Всякий раз это влечет за собой определенные изменения в самой группе. Психотерапевт должен побуждать членов группы к исследованию личного и общегруппового значения предстоящего прихода в группу нового пациента, объявляя о нем заранее.
При этом группа может сопротивляться любым изменениям, даже ценой сокращения ее членов. Пациенты говорят психотерапевту о переживаемом ими беспокойстве в надежде, что он откажется от приема в группу нового члена. Они могут использовать и другую стратегию, обвиняя психотерапевта в том, что он недостаточно обоснованно включает в группу новых людей. И наконец, некоторые пациенты могут заявлять о своем намерении уйти из группы для того, чтобы не встречаться с новым человеком, и в некоторых случаях они сдерживают свои обещания.
Разные формы давления на психотерапевта со стороны членов группы могут влиять на его решения (см. пример с Элли в главе 7). Психотерапевту также необходимо решить, насколько целесообразно отводить дополнительное время на обсуждение чувств членов группы, связанных с уходом из нее кого-либо из пациентов или включением в нее нового участника. Часто возникающая мысль о том, что данный момент не совсем удачен для прихода в группу нового пациента, отражает контрперенос, а потому следование ему было бы ошибкой. С другой стороны, психотерапевт может поддаться давлению со стороны пациентов, переживающих уход из группы одного из ее членов, и попытаться поскорее заполнить освободившееся место.
Новые участники никогда не должны приходить в группу без ее предварительного оповещения. Старые члены группы нуждаются в определенном времени для подготовки к этому и анализа своих реакций на приход в нее нового человека. Они должны быть уверены в том, что, придя на очередную сессию, они не встретятся с незнакомцем. Обычно в начале очередной сессии психотерапевт объявляет о том, что в определенное время в группу должен прийти новый человек. Лучше ограничиться данной информацией, поскольку фантазии членов группы относительно возраста, пола, семейного положения и других деталей, связанных с личностью нового члена группы, содержат важный материал для анализа.
Время между объявлением психотерапевта о приходе в группу нового члена и его фактическим появлением зависит от разных факторов. Если в группе есть вакантное место и она ожидает появления нового человека, этот период может составлять две недели. Если же свободное место появилось в результате весьма значимого и болезненного для группы ухода ее участника (пользовавшегося уважением членов группы и терминировавшего или умершего пациента) то для того, чтобы пациенты могли разобраться в своих чувствах, им необходимо более продолжительное время. В остальных случаях оно может составлять две недели, что дает членам группы возможность сразу же после объявления психотерапевтом о приходе в группу нового пациента приступить к анализу своих чувств и уделить этому еще и следующую встречу.
С практической точки зрения, новый человек может быть принят в группу после завершения подготовки к этому ее старых членов. Существуют данные, указывающие на то, что лучше принимать в группу сразу двух человек для снижения вероятности их виктимизации из-за открытых или завуалированных проявлений враждебности со стороны старых членов группы. Считается, что подобная практика позволяет избежать преждевременного выхода из группы новых членов. Стоун и Рутан (Stone & Rutan, 1984) обнаружили, что включение в группу новых членов по одному не только не связано с повышенным риском их преждевременной терминации, но, напротив, его снижает. Если новые пациенты включаются в группу по одному, имеется больше возможности для их соответствующего представления, и в группе формируется ожидание того, что освободившееся место будет неизбежно заполнено новым человеком.
Временами психотерапевту приходится сталкиваться с ситуацией, когда из группы уходят сразу двое или более ее участников. В этом случае возникает вопрос, по одиночке следует включать в группу новых пациентов или несколько человек одновременно? И в том и в другом случае существуют свои плюсы и минусы. В идеале каждый новый член группы может включиться в нее индивидуально. Это позволит представить его соответствующим образом и более ясно увидеть связанную с его приходом групповую динамику. С другой стороны, если несколько свободных мест заполняются одновременно, это дает возможность быстрее восстановить нарушенную целостность групповых границ. Кроме того, новые члены группы обычно устанавливают тесный контакт друг с другом. Исключение составляют те случаи, когда количество новых пациентов превышает число тех, кто занимается в группе давно. В этом случае приход в группу новых пациентов должен быть постепенным. Естественно, когда в результате выхода из группы пациентов в ней остаются один или два человека, это правило может быть нарушено.
Каждая группа создает свои ритуалы инициации новых членов (Kaplan & Roman, 1961). Тон в этом задает психотерапевт, знакомя новых членов с условиями группового соглашения и тем самым напоминая о них старым членам группы. Часто условия соглашения запоминаются неточно, поэтому возвращение к ним позволяет исправить допущенные искажения в их восприятии и разобраться в смысле этих искажений. Повторное зачитывание соглашения подчеркивает равенство позиций старых и новых членов группы.
Некоторые группы тепло и с энтузиазмом приветствуют новичков, и лишь более пристальная оценка их чувств позволяет выявить двойственное отношение к новым членам группы. Образ «доброй старой группы», исключающий новичков, отражается в воспоминаниях пациентов о прошлых событиях.
Иной ритуал инициации может выражаться в драматических и эмоционально насыщенных встречах (см. пример с Дженни, приведенный ранее в этой главе). В какой-то мере такие встречи могут демонстрировать степень толерантности группы к чувствам и личные драматические встречи часто включают еще один элемент, связанный с неосознанной попыткой старых членов группы напугать новичка или проверить его характер.
Другим проявлением инициации являются расспросы новых членов об биографии и причинах обращения за психотерапевтической помощью. Подобные расспросы могут быть разными по форме и намерениям и в одних случаях выражаться в тактичном интервьюировании нового члена группы, позволяющем ему установить контакт с теми, кто работает уже давно, а в других случаях принимать форму настоящего допроса.
Поведение и переживания членов группы в момент изменения ее состава являются источником очень ценной информации. Какие бы формы ритуала инициации ни использовала группа по отношению к новичкам, психотерапевт должен помочь ее членам осознать с его помощью свои
переживания и отношения.
Резюме
Начало групповой психотерапии сопровождается сильными переживаниями как у психотерапевта, так и у членов группы. Несмотря на связанную с первой встречей тревогу (знакомство с новыми людьми, раскрытие своих переживаний и т. д.), для психотерапевта она проходит относительно легко. Членов же группы беспокоят при этом следующие вопросы: «Удастся ли нам установить контакт?», «Смогу ли я принять других, а они — меня?», «Будет ли группа меня?>>, <<Будет ли группа безопасным местом для работы?>>
Независимо от конкретного содержания первой встречи, она так или иначе отражает знакомство неизвестных друг другу людей.
