Пограничное расстройство личности (ПРЛ)-

психическое состояние, характеризующееся таким психопаталогическим расстройством, которое включает в себя широкий спектр шизоидных, нарциссических, перверсных и иных проявлений, занимающих промежуточное положение между неврозом и психозом. (Лейбин В. Словарь-справочник по психоанализу).

«Обнаружили» людей с пограничным расстройством личности в 50-х-60-х годах прошлого века. Тогда целый ряд психотерапевтов стал жаловаться на клиентов, как-то по-особенному хаотично устроенных. У них не было галлюцинаций или бреда, чтобы точно отнести их к психотикам, но не было у них и стабильности невротиков. Исследователи описывали их как обладателей «рваной» структуры личности.

В гештальт-терапии личностное расстройство означает организацию негибкого и плохо адаптивного паттерна, касающегося трех базовых компонентов опыта: осознавания, мобилизации и интеграции.

Пограничный клиент испытывает недостаток функционариования нормальным образом в социальной жизни, или в жизни, связанной с работой, или же он испытывает субъективный дистресс.

Как возникает проблема пограничности?

После первого года жизни ребенок начинает развивать свою способность к автономии и исследовать свои границы. Он убегает от матери и прибегает назад, снова и снова: он хочет быть отдельным, но не слишком отдельным. В этот период ребенок также обучается тому, что любовь его родителей остается доступной все время, даже если он был непослушным, и его за это наказывали.

Проблема пограничности возникает в возрасте 2 или 3 лет, когда ребенок развивает свое self и дифференцирует себя от своей матери. Если ребенок оказывается отделенным от матери до 3 лет, то у него развивается страх быть оставленным или отвергнутым.

Клиентка: в возрасте от 3 до 9 месяцев мама сдала ее в детдом, чтобы съездить к мужу на Север.

Если мать или отец не интересуются ребенком, у него развивается страх пренебрежения. Если родители боятся дифференциации и слишком сильно оберегают ребенка или держат его слишком близко, то у него развивается страх быть захваченным.

Во всех этих случаях у ребенка не будет возможности развить истинное self, переживание идентичности. Чтобы выжить в патологической домашней ситуации, пограничная личность должна, будучи ребенком, адаптировать себя к этой патологической ситуации, репрессируя развитие своего истинного self, становясь тем, что было необходимо, чтобы выжить в детстве.

Пограничное расстройство также является наиболее часто выставляемым диагнозом: 40% пациентов в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе страдают от него. (Х.Сименс) 25% женщин, страдающие ПРЛ, в детстве перенесли насилие. 

Феноменология пограничного расстройства личности.

Пограничное расстройство личности — (borderline personality disorder) — расстройство личности, при котором человек проявляет постоянную нестабильность в межличностных взаимоотношениях, у него крайне нестабильная самооценка, резко меняется настроение и поведение отличается крайней импульсивностью (Р.Комер. Общая психология)

Высокая эмоциональная лабильность и фрагментарность (мозаичность)представления о себе. Расстройство раньше называлось мультипликационным (множественным). (диффузия идентичности).

Признаки пограничного расстройства:

Чтобы выявить ПРЛ, достаточно наличия любых пяти из девяти ниже преречисленных признаков (из книги Кристины Энн Лоусон «Матери с пограничным расстройством личности и их дети»):

1.Лихорадочные попытки избежать реальной или воображаемой покинутости, брошенности. Усилия, чтобы избежать одиночества. Большая чувствительность к отвержению.

2.Неуравновешенность или напряженность в межличностных отношениях. Бросание в крайности в отношениях, от обожания до ненависти к другим людям (от идеализации к обесцениванию).

3.Нестабильное самоощущение и образ себя, неуверенность в своей идентичности.

4.Импульсивность и потенциально саморазрушительное поведение (расточительство, половая распущенность, злоупотребление наркотиками, опасное вождение, компульсивное переедание (или анорексия)). Часто предполагает неосознанное причинение себе вреда.

5.Демонстративные попытки или угрозы самоубийства, членовредительство (укусы, порезы, ожоги).

6.Перепады и быстрая смена настроения, аффективная нестабильность из-за заметной реактивности настроения (раздражительность, тревожность)

7.Чувство душевной пустоты. (дыры, воронки в груди -обычно это связано с диффузностью «я»).

8.Неадекватный или неконтролируемый гнев. Сложность в  проявлении гнева — раздражение, ссоры, драки

9.Параноидальные мысли, подозрительность или симптомы диссоциации (потери связи с реальностью) вызванные стрессом.

Как проявляют себя пограничные клиенты:

Одним из его примитивных защитных механизмов является расщепление на две полярности. Например, терапевт оказывается либо на 100% совершенным, либо на 100% бесполезным. Клиент переживает себя не как интегрированное целое, а как множество несвязанных частей, и у каждой такой части есть свой собственный эмоциональный заряд.

Клиент предъявляет комбинацию множества симптомов, таких как тревога, депрессии, импульсивное поведение и опыт диссоциации. У него имеется история хаотичных отношений, которые он переживает как болезненные и в которых считает себя жертвой. Также присутствуют аутодеструктивные элементы, такие как самоповреждения, зависимость, суицидные попытки.

Ему трудно описать других людей, и его описания ограничиваются профессией, возрастом и тому подобными вещами. Иногда его картина реальности кажется искаженной. Он часто делает попытки быть тем, кем, как он думает, вы хотели, чтобы он был. Он не помнит аффектов, относящихся к событиям (как чувствовал он, как чувствовали другие), относящихся к событиям, которые он хорошо помнит. (Харс Сименс).

Две основных защиты пограничных клиентов: расщепление и проективная идентификация.

При расщеплении то, что не принимается клиентов, отделяется от объекта (черно-белое мышление). Чтобы клиенту не испытывать чувство вины, он может внушить чувство вины терапевту (механизм проективной идентификации).

Пограничное расстройство в кино.

Филигранно точно пограничный опыт отображен в фильме «Пианистка» . Эрика (Изабель Юппер), живущая со своей деспотичной матерью, нарушающей все возможные границы, раздираема внутренними противоречиями. Она ненавидит мать, но не может вырваться из душного слияния. Ее сепарационная агрессия не находит конструктивного выхода и потому направлена на саморазрушение и деструктивные садомазохистские отношения. Эрика хочет близости, и одновременно близость ужасает ее, потому что на примере отношений с матерью ей известно только удушающее слияние, от которого нет спасения. Ее отношения с любовником наполнены противоречиями, страстью и ненавистью, приближением и отталкиванием.

Наиболее яркие примеры пограничных героев – это Трэвис Бикл в «Таксисте» Скорсезе,  Джо в «Нимфоманке» фон Триера, Мишель в фильме «Она» Верховена, сестра главного героя в фильме «Стыд», Хэди в «Одинокой белой женщине» и многие другие.

Невротичных зрителей пограничный герой пугает, манит и завораживает (независимо от того, со знаком «+» или «–»): он олицетворяет яркую взрывную энергию, агрессию и страсть, которые невротик подавляет в себе разными механизмами защиты. Собственно, эта механика хорошо проиллюстрирована в «Бойцовском клубе»: подавляемая невротичным героем энергия прорвалась наружу и воплотилась в пограничном Тайлере Дердене. (Из книги Психология в кино)

Когнитивный профиль клиента с пограничным расстройством личности.

Убеждения о себе:

«Я плохой, бесполезный»;
«Я нелюбимый, неполноценный»;
«Я беспомощный, не в состоянии себя контролировать»;
«Я некомпетентный»;
«Я слаб и уязвим»;
«Я жертва».

Убеждения о других людях:

«Люди сильные»;
«Люди могут причинить мне вред»;
«Люди превосходят меня»;
«Люди отвергнут меня и бросят».

Условные предположения:

«Если я буду избегать испытаний, все будет в порядке (но, если я приму вызов, я потерплю неудачу)».
«Если я буду зависеть от людей, все будет в порядке (но, если я этого не сделаю, я не выживу)».
«Если я делаю все, чего хотят от меня люди, то они могут остаться со мной на некоторое время (но, если я их огорчу, они откажутся от меня)».

«Если я буду сверхбдительным к вреду от людей, я смогу защитить себя (но, если я таким не буду, мне сделают больно)».
«Если я накажу других, когда я расстроен, то смогу почувствовать себя более могущественным и, возможно, контролировать их будущее поведение (но, если я этого не сделаю, я почувствую ,себя слабым и они смогут снова причинить мне боль)».
«Если я отключу свои отрицательные эмоции, я буду в порядке (но, если я этого не сделаю, я развалюсь)».

Чрезмерно развитые копинг-стратегии:

• Недоверие к людям.
• Обвинение людей.
• Избегание испытаний.
• Зависимость от окружающих.
• Чрезмерное подчинение себя окружающим иди доминирование над ними.
• Избегание отрицательных эмоций.
• Аугоагрессия при интенсивных эмоциях.

Недостаточно развитые копинг-стратегии:

• Уравновешивание своих и чужих потребностей.
• Приписывание поступкам людей благих намерений.
• Доверие к людям.
• Самоуспокоение.
• Решение межличностных проблем.
• Устойчивость в трудной деятельности.

Убеждения, препятствующие терапии:

«Мне станет лучше и я выживу, если буду полностью зависеть от своего психотерапевта».
«Если я доверяю своему психотерапевту, он в конечном итоге откажется от меня и бросит, поэтому, возможно, мне первому следует его отвергнуть «.
«Если я сосредоточусь на решении проблем, это не сработает, и в конечном итоге я почувствую себя только хуже».

Поведение, препятствующее терапии:

• Пренебрегать психотерапевтом.
• Чрезмерно полагаться на психотерапевта, чтобы чувствовать себя в безопасности.
• Совершать слишком много экстренных звонков между сессиями.
• Требовать от психотерапевта предоставления исключительных прав.

Терапия пограничного клиента.

Занимает не менее 2-3 лет. Необходимой является работа с контактными границами. Качества человеческого контакта, которые привносит гештальт-терапевт, такие как эмпатия, доступность, поддержка, понимание и связность, а в особенности аутентичность, являются основными для качественной терапии с пограничным клиентом. Также важной является ясность терапевта в отношении ответственности клиента. Следует установить границы относительно даты, времени и частоты сессий, возможности телефонных звонков терапевту между сессиями и т.д. Терапевт поддерживает осознанность клиента в «здесь-и-сейчас».

Важно сфокусироваться на границе контакта между клиентом и терапевтом и осознавать избегание, прерывание и восстановление контакта. Контактирование иногда невозможно для клиента, так как он никогда этому не учился. Используйте моменты, когда контакт происходит и подчеркивайте их, чтобы дать ему поддержку. (Харс Сименс).

Терапевту придется иметь дело с проекциями клиента, который считает терапевта либо совершенным, либо бесполезным. Терапевту следует получать супервизию или интервизию для самоподдержки, поскольку он может интроецировать проекцию клиента и начать чувствовать то, как он плох в качестве терапевта.(Харс Сименс).

Очень часто с пограничными клиентами терапевт незримо для себя вступает в борьбу, когда он пытается что-то доказать клиенту, встать на линии соприкосновения, конфронтировать с ним. Уже не понятно кто начал. Возникает вязкая борьба еще до прояснения «чего хочешь от меня». (Л.Третьяк).

Пограничным расстройство называется потому, что там возникают разные сложности именно на границе контакта. Бывает очень трудно закончить разговор — «залипание границ» — это то, что происходит между клиентом и терапевтом. Инициировано это «пограничником», но аппелирует он к пограничным особенностям терапевта. Невозможно отделиться, отсоединиться, т.к. это внушает пограничнику ужас. (Д.Хломов)

Поэтому если вы как терапевт испытываете острые чувства и эмоции во взаимодействии с пограничным клиентом, значит задета ваша пограничная часть.  Это не какие-то другие люди, которые странно себя ведут. ЭТо и мы взаимодействуем так, что они так себя ведут. (Г.Каменецкая).

Терапевту необходимы: устойчивость, умение безопасно конфронтировать, готовность извиняться. Пограничный клиент может пораниться об терапевта очень легко (терапевт сидит не там ,не так смотрит, не выспался, медленно ответил).

Обязательно следить за сеттингом. «Предупреждайте своих пограничных клиентов об отпуске за год» (Г.Каменецкая).

«Немного об атаке на мышление при работе с клиентами пограничного уровня.
Представьте себе, что вы идете по указателям и видите нарисованную влево стрелку под которой написано направо. Происходит некоторое «короткое замыкание» и мы на секунды теряем способность мыслить, может даже на доли секунды. Каждый такой противоречивый стимул создает в нас возбуждение, которое нужно обработать, чтобы двинуться дальше. Когда поток такой противоречивой информации непрерывен в течение какого-то времени, возбуждение порождаемое им становится угрожающим и наше мышление блокируется, мы регрессируем и, простите, «тупеем«.

Примерно это постепенно происходит в контакте с погранично организованными клиентами, бессвязность и хаотичность мыслительного и аффективного у которых очень высока. По сути, это отражает их страдание бытия в таком диффузном, хаотичном и переполненном аффектами мире.И совершенно бессмысленно с терапевтической точки зрения показывать им существующее противоречие, поскольку они не способны его увидеть.

Если вы скажете клиенту невротического уровня, что пять минут назад он говорил совершенно противоположное, он будет способен удержать эти две полярности и даже об этом с вами поговорить. Как крайний вариант, невротик вытеснит предыдущий кусок и честно скажет вам, что он не помнит.

Если подобную интервенцию вы попробуете воспроизвести с погранично организованным клиентом, то вы услышите, что ни про какую стрелку вправо он не говорил, потому что стрелка там, очевидно, влево, и вообще говорил не про стрелки, а про круги на воде. И вот вы снова в этой точке, где легко почувствовать себя ничего не понимающим, а отсюда легко перекидывается мостик к ощущению собственной некомпетентности и хорошие терапевты собираются идти в кассиры. Я тоже иногда собираюсь)
Противоядия нет. Работая с такими сложными клиентами мы неизменно будем периодически оказываться в этом состоянии, и это нормально. Их хаос будет частью терапевтического поля и в фоне будет страх поглощения и страх обнаружить себя сумасшедшим. Не в наших силах упорядочить этот хаос и нет такой задачи. Но мы можем заметить жизнь внутри этого хаоса и опираясь на эти островки восстанавливать способность клиента к связыванию и символизации. Такая работа требует от терапевта многого, но главное, как мне кажется, смирения». (Юлия Александрова)

Читайте также: Клиническая диагностика клиента в терапии. Точки диагностики.

Тест «Матери с пограничным расстройством личности» (для взрослых детей).